[붙임 1]

2026 인천환경미디어서포터즈 지원서

성 명			생년월일				사진
소 속	※ 직장, 학교 등		성 별
연 락 처			이 메 일
주소(도로명)	※ 소식지 등의 홍보물을 받을 수 있는 실 거주지
지원분야	그린홍보단	그린제작단				그린캠페이너
		*영상		**라디오

□ 인적사항

※ 그린홍보단, 그린제작단(라디오, 영상) 중복참여 불가(희망분야 택1)

그린제작단 (팀원)	팀구성원		성별	생년월일	소속	연락처	〔E-mail〕
	팀원1	성명	남/여	00.00.00	○○대학교	000-0000-0000	@
	팀원2
	팀원3
	팀원4
	팀원5

□ 미디어 제작 역량 조사 (그린제작단, 지원자 해당, 팀 인원별 표 추가하여 작성 필수)

팀원1	녹음·촬영	□상 / □중 / □하	※ 활용 가능 장비 등 기술
	편집	□상 / □중 / □하	※ 활용 가능 프로그램 기술
	보유장비 및 기타특이사항	※ 개인 보유장비 및 미디어 관련 교육 수강이력 등
	주요 제작물	※ 제목, 분량, 장르 등 / 공모전 수상, 시청자참여프로그램 방영, 유튜브·팟캐스트 링크 등 (**별도 포트폴리오 이메일 첨부 가능)

팀원2	녹음·촬영	□상 / □중 / □하
	편집	□상 / □중 / □하
	보유장비 및 기타특이사항
	주요 제작물

□ SNS 매체사용 현황(활동평가 참고)

매 체 명	지원자 계정 (URL)	비고
블 로 그		※ 지원분야 관련 활동 및 운영 특성 등
페 이 스 북
유 튜 브
인스타그램
기타	※ 틱톡/트위터 등

□ 지원신청서

1. 자유롭게 자신 또는 팀을 소개해 주세요.

2. 인천환경미디어서포터즈 지원 배경에 대해서 기술해 주세요. (지원분야 중심)

3. 인천환경미디어서포터즈 활동 계획 및 포부에 대해 기술해 주세요.

□ 개인정보 수집·이용 동의

개인정보 수집·이용 동의안내	1. 개인정보 수집·이용 목적 - 2026 인천환경미디어서포터즈 모집, 선발, 운영 2. 개인정보 수집 항목 - 이름, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 소속, 온라인 계정 ※ 팀 지원의 경우, 팀원의 개인정보 수집·이용 관련 동의는 대표 지원자의 동의로 갈음 ※ 인천환경공단, 인천시청자미디어센터 소식지 기고 등 사례비 지급 시 계좌번호 수집 예정 3. 개인정보 보유 및 이용기간 - 동의일로부터 2026 인천환경미디어서포터즈 활동 종료 후 1년까지 ※ 미선발자는 선발 결과 발표일까지 4. 거부 및 불이익 - 거부할 수 있으나 선발에서 제외될 수 있음 ※ 제공받은 개인정보는 개인정보보호법에 의거하여 수집･이용･제공･파기 처리 기준을 준수하며, [2026 인천환경미디어서포터즈] 운영에 필요한 용도로 사용됩니다.
개인정보 수집·이용에 동의하시겠습니까? 예 □ 아니오 □

위 내용은 모두 사실임을 확인합니다.

2026년   월    일

지원자 성명 :              (인/서명)