2026년 학생동아리 CUJU 대학생 컨설팅단 참가신청서										(사진)
성 명
생년월일
학 교 명					학과 / 학년
주 소
연 락 처					이 메 일
▼ 자기소개 및 활동에 신청하게 된 동기를 적어주세요.
▼ 청소년프로그램 참가경력 및 활동경력(자원봉사활동 포함)을 적어주세요.
활동경력	활동기간			세부내용					해당 기관
안양시 학생동아리 활동 경험	□ 있음 ※ 선발 시 가점부여 예정							□ 없음
	활동년도
	학 교 명
	동아리명

본인은 안양시청소년재단 만안청소년수련관 학생동아리“CUJU”

대학생 컨설팅단 활동에 열심히 참여할 것을 약속합니다.

2026. 00. 00.

성명:       (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보보호법[시행 2011. 09. 30] [법률 제10465호, 2011.03.29. 제정]에 의거 본인의 정보를

아래와 같이 수집·이용하도록 하는데 동의합니다.

개인정보의 수집·이용 목적

안양시청소년재단 프로그램 홍보	참가자 여행자 보험 가입 및 의뢰
프로그램별 참가자 명단 제작	학생 비상연락망 제작
휴대폰 SMS(문자서비스) 관리	프로그램 및 안양시청소년재단 관련 메일발송
청소년수련관 행사 및 프로그램 등의 참여에 따른 사전· 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

○ 개인식별 정보 : 성명, 주민번호, 주소, 전자우편(홈페이지 선택가능),

연락처(부모, 학생) 등 고유식별 정보 관련

○ 홍보·안내 서비스 관련(전화, SMS 등의 목적으로 사용)

○ 기타 등록의 설정·유지·관리를 위해 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 해당 프로그램 종료일이 속하는 다음 연도

1월 1일을 기준 5년

안양시청소년재단 만안청소년수련관은 위에서 명시한 이용 범위와 목적 이외에 다른 목적으로

개인 정보를 활용하지 않습니다. 또한, 학생과 학부모님께서는 위 내용의 개인정보 수집 및 이용에

대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하실 경우 참가자의 프로그램 이용 정보 및 참가에

여러 제약이 따를 수 있습니다.

○ 이와 같이 본인의 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.
→ 거부시 프로그램 회원 등록불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

( 동의 □ , 동의하지 않음 □ )

○ 이와 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.
→ 거부 시 프로그램 회원등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

( 동의 □ , 동의하지 않음 □ )

본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다.

2026년  00월  00일      신청인 : ○○○ (서명 또는 인)