붙임1. 신청서

청소년기자단 ‘뉴스리터러시 프로젝트’ 신청서

개인정보

이름

□ 남 □ 여

생년월일

연락처

본인

E-mail

보호자

주소

소속

※ 학교에 재학 중인 청소년은 학교명, 학년을

학교에 다니지 않는 청소년은 소속이 있다면 적어주시고 아니면 공란으로 남겨주세요.

참여경로

□ 학교 □ SNS(인스타, 페이스북 등) □ 스스로넷 홈페이지 □ 서울시청소년몽땅

□ 인터넷 검색 □ 선생님 추천 □ 부모님 및 친구 추천 □ 기타 (          )

활동경험 (기자단 활동, 봉사활동 등)

활동기간

활동기관

활동내용

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 2026년 시립청소년미디어센터

청소년기자단 뉴스리터러시 프로젝트에 신청합니다.

2026	년		월		일

지원자 성명	(인)

붙임2. 활동계획서

1. 뉴스리터러시 프로젝트 지원동기를 적어주세요.

2. 청소년기자단으로서 본인의 장점과 역량이 있다면 적어주세요.

3. 뉴스리터러시 프로젝트 활동을 통해 얻고 싶은 점을 적어주세요.

4. 평소 다루고 싶었던 주제나 이슈에 대해 간략히 적어주세요.

지원동기 및 활동계획서

붙임3. 개인정보 및 촬영물 활용 동의서

‣ 프로그램 기간 동안 여러분의 개인정보 및 촬영물 활용에 대한 동의서입니다.

‣ 내용을 꼼꼼히 읽은 뒤 서명해 주세요.

개인정보 활용

■ 관리부서 : 시립청소년미디어센터 기획홍보팀

■ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

■ 기본 개인정보 수집·활용 [필수]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류발급 시까지 활용, 용도 종료 시 파기
주소, 연락처, 이메일	공지사항, 관련자료 발송, 정보의 제공

개인정보의 수집 및 이용에 (□ 동의함 □ 동의하지 않음)

2. 촬영 및 촬영물 활용

활동 기간 동안 사진과 영상물 촬영 대상이 될 수 있으며, 공식 홈페이지 및 홍보물 등에 활용하는 것에 동의합니다. (본 촬영물은 영리 목적으로 사용되지 않습니다.)

촬영 및 촬영물 활용에 (□ 동의함 □ 동의하지 않음)

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026	년		월		일

지원자 성명	(인)

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 활동에 제한이 있을 것으로 보임.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

개인정보 및 촬영물 활용 동의서