도봉중독예방서포터즈 신청서

■ 인적 사항

이 름		성 별		생 년 월 일	년 월 일 (만 세)
학 교/학 과/학 년				주 소
연 락 처				사회복지자원봉사인증시스템 (vms 아이디)
이 메 일

■ 활동사항

자원봉사 및 활동경험	기관명	활동 기간	활동 내용

■ 활동계획

중독 예방 서포터즈 이름	*함초롬 돋움, 글씨크기 10pt	이름 의미	*함초롬 돋움, 글씨크기 10pt
자기소개 및 서포터즈 지원동기	*함초롬 돋움, 글씨크기 10pt
서포터즈가 되면 하고 싶은 일	*함초롬 돋움, 글씨크기 10pt

본인은 서포터즈 활동에 성실하고 책임감 있게 활동하고자 위와 같이 신청합니다.

2026년      월      일

신청자              (인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

1		수집 및 이용 목적

1. 수집 및 이용목적

도봉중독관리통합지원센터 중독 예방 서포터즈 모집을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며 민감한 개인 정보(사상, 신념, 병력 등)는 수집하지 않습니다. 고지사항 전달 및 확인서 발급 등의 용도로 사용됩니다.

2. 수집항목 및 방법

1) 필수항목: 성명, 생년월일, 주소, 학교(소속), 학과, 학번, 연락처, 이메일, 사회복지자원봉사인증시스템 (VMS)아이디

2) 선택항목: 필수항목 외 항목

3) 수집방법: 정보주체에 의한 직접 작성

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

1) 보존근거: 정보주체의 동의

2) 보존기간: 10년

위 수집 및 이용목적에 동의합니다.                              ❏ 동의        ❏ 동의하지 않음

2		제 3자 제공

‘공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제10조'에 의거 본인의 승낙 없이 제3자에게 누설 또는 배포하지 않으며, 상업적 목적으로 사용하지 않습니다. 단, 아래사항에 대하여는 예외로 합니다.

1) 정보 주체가 사전에 공개에 동의한 경우

2) 법령과 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

3) 통계작성, 학술연구 또는 시장조사 등을 위하여 필요한 경우로서 특정개인을 식별할 수 없는 형태로 제공하는 경우

4) 기타 관계법령에서 정한 절차에 따라 요청한 경우

위 제3자 제공에 동의합니다.                                    ❏ 동의        ❏ 동의하지 않음

3		목적 외 이용

도봉중독관리통합지원센터는 각종 센터 소식 및 행사안내 등과 관련된 정보를 제공함에 있어 개인정보를 활용하고자 합니다. 또한 행사 중 본인의 초상과 관련하여 향후 도봉중독관리통합지원센터 홍보에 활용될 수 있습니다.

위 목적 외 이용에 동의합니다.                                  ❏ 동의        ❏ 동의하지 않음

동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 활동 및 이용이 제한됩니다.

2026년    월     일

동의자 이름:         (인)