생명의전화종합사회복지관

2026년 사례관리 서포터즈 신청서

인적사항
성명			연락처
주소 *00구 00동 까지만 기입			생년월일
이메일			VMS ID
학교명			학과 및 학년
보호구분	□ 장애대상(종별/등급/번호 : / / ) □ 보훈대상(보훈번호: )
2. 활동관련 정보
활동 가능 일정	1순위	2순위			3순위
	ex) 매주 월요일 4시
간략한 자기소개 및 참여동기	ex) 사례관리 서포터즈 지원하게 된 이유 ex) 평소 사회적 고립과 관련된 이슈에 대해 어떻게 생각하는지 ex) 선정된다면 하고 싶은 업무, 활동 등 자유롭게 기재

개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적	생명의전화종합사회복지관 유·무료프로그램 참여 및 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 성별, 생년월일, 근로형태, 자산정도, 월수입 및 지출정도, 정부지원여부, 학력, 결혼상태, 가족사항, 주거상황 등
개인정보 이용기간	해당지원과 서비스가 제공되는 기간
동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 생명의전화종합사회복지관에서 제공되는 각종 프로그램 참여 및 서비스 이용이 불가능 합니다.

■ 기본 개인정보 수집·이용

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

민감정보 수집 및 이용 목적	대상자의 사회복지서비스 욕구에 따른 유·무료 프로그램 및 서비스 제공
민감정보 이용기간	해당지원과 서비스가 제공되는 기간
수집하는 민감정보 항목	의료보장종류, 건강상황, 사회심리적상황, 종교
동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 생명의전화종합사회복지관에서 제공되는 각종 프로그램 참여 및 서비스 이용이 불가능 합니다.

■ 민감정보 수집·이용

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

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가. 회사 내부 방침에 의한 정보보유 사유

- 상담일지, 사례관리, 프로그램 및 서비스 증명발급 관계문서

보존이유 : 프로그램 및 서비스 중복제공 예방, 제공확인 문서 발급, 서비스 제공 증명자료로 행정상 책임관계 입증

보존기간 : 3년

■ 기본 개인정보, 민감 정보, 3자 제공에 대한 보유기간

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20   년   월   일

성    명 :          (인)

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생명의전화종합사회복지관 개인정보관리 총괄책임자 : 김연은 관장(916-9193)

※해당 개인정보수집 및 활용 동의서 담당자(성함) :

생명의전화종합사회복지관장 귀하