2026년 시민감동모니터링단 지원서

접수번호	공 란
*사 진	*성 명		*생년월일	0000. 00. 00.
	*주 소	(우)00000 ※ 현재 거주지 기입(도로명 주소)
	*연 락 처	선정 결과 통보 및 각종 안내사항 전달을 위해 연락 가능한 연락처를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.
	*이 메 일
유사활동 경력	활동기간	활동내용	활동시설□기관명	비 고
관련 자격증	기 관 명	자 격 증 명		취 득 날 짜
공사 시설 이용사업장	본인이 이용했던 시설 모두 기재하여 주시기 바랍니다.
교육참석	가 능 □		불 가 □
*는 필수 항목이니 반드시 기재해 주시기 바라며, 누락 시 선정에서 제외될 수 있습니다.
* 자기소개 및 지원동기

시설 이용 소감(직원 친절도, 시설 상태 등) 또는 활동계획

▶ 개인정보 수집 · 이용 내역

항 목	수집·이용 목적	보유·이용기간
사진, 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 모니터링 유사 경력, 자격증	2026년 시민감동모니터링단 지원 및 선발	1년

※ 개인정보보호법에 따라 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 수집 동의 거부 시에는 모니터링단 선발이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

위 기재한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며,

본인은 2026년 시민감동모니터링단에 지원하고자 합니다.

2026년     월     일

지 원 자              (인)

의정부도시공사 사장  귀하