서식1		참가신청서

「장애인학대 예방의 날 숏폼 공모전」 참가신청서
참가구분	□ 개인			□ 단체(팀) 총 인원 ○명 ※ 5명 이내
대표자	성 명			생년월일	0000.00.00
	이메일			연락처	010-0000-0000
	주 소			기여도	%
공동출품자	성 명	생년월일	연락처	이메일		기여도
	OOO	0000.00.00	010-0000-0000			%
						%
						%
						%
작품명
작품개요
유의사항	∘파일 용량 제한 초과 시 영상 다운로드 링크 작성 필수 ※구글 드라이브, 네이버 MYBOX 등 다운로드 가능한 URL 기재 (접근 권한 '모든 사용자'로 설정 필수) ∘신청서, 작품 설명서, 청렴서약서, 개인정보·저작권 동의서를 모두 제출하여야 하며, 제출된 서류는 반환되지 않음 ※응모작에 사용된 폰트, 음원, 이미지, 초상권 등에 대한 법적 책임은 참가자에게 있음 ∘팀으로 제출 시 기여도에 따라 상금 지급하므로 기여도 정확히 기재
위 내용에 동의하며, 「장애인학대 예방의 날 숏폼 공모전」 참가를 신청합니다. 2026년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하

「장애인학대 예방의 날 숏폼 공모전」 작품설명서
제목	※ 영상 내용을 함축적으로 표현하는 제목
기획 의도	※ 숏폼 영상을 기획하게 된 배경, 전달하고자 하는 장애인학대 예방 메시지 등을 기술함
작품 내용 및 특징	※ 영상의 주요 스토리, 시각적 특징, 연출 의도 등을 구체적으로 기술함
저작권 출처 명시	※ 저작권 분쟁 방지를 위해 영상 제작에 사용된 소스의 출처를 반드시 기재 1. 사용 음원 (BGM) 출처: 2. 사용 폰트(글꼴) 출처: 3. 사용 이미지/소스 출처: 4. 초상권 활용 동의 여부: □ 영상 내 출연자 전원의 동의를 받았음 □ 해당 없음

※ 글씨 크기 12~14pt, 장평 90~100%, 자간 –10~0%, 줄간격 150~160% 준수

※ 2페이지 이내로 작성, 초과분은 평가에 반영하지 않음

※ 생성형AI를 활용한 경우, 작품설명서 내 ‘생성형AI를 활용해 제작한 영상’ 필수 표기

서식2		청렴서약서 (서명후 스캔 제출)

청 렴 서 약 서

본인은 귀 기관에서 시행하는 「장애인학대 예방의 날 기념 숏폼 영상 공모전」 에 응모함에 있어 귀 기관의 제반 규정을 충분히 숙지하고 성실히 준수할 것이며, 허위 기재, 표절, 중복응모, 도용 등 일체의 부정행위를 하지 않겠습니다.

특히, 대중성 평가 기간 중 매크로 프로그램 사용, ‘좋아요/조회수’ 구매 등 수치를 인위적으로 조작하는 어뷰징 행위를 절대 하지 않을 것을 서약합니다.

만약 위와 같은 부정행위가 적발될 시, 심사 제외, 수상 취소, 상듬·부상 반환 등 불이익 조치를 감수하겠으며, 이에 서약서를 제출합니다.

2026년   월    일

성명 : (대표자)                (인 또는 서명)

(팀원)                (인 또는 서명)

(팀원)                (인 또는 서명)

(팀원)                (인 또는 서명)

(팀원)                (인 또는 서명)

경기도지사 귀하

서식3		개인정보 등 처리 동의서 (서명후 스캔 제출)

개인정보 수집·이용 및 초상권·저작권 활용 동의서

「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다.

아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

❑ 개인정보의 수집 및 이용 동의서

가. 개인정보 수집항목 및 수집·이용 목적

- 수집 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

- 수집 및 이용목적 : 「장애인학대 예방의 날 숏폼 공모전」 작품 접수, 심사, 대중성 평가(기관 공식 채널 업로드), 시상, 결과 통보 등 운영 일체

나. 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집·이용 동의일로부터 개인정보의 수집·이용 목적을 달성할 때까지(달성 후, 정보 자체 파기)

다. 동의 거부 관리

- 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하시는 경우 「장애인학대 예방의 날 숏폼 공모전」 참여가 불가능함을 알려드립니다.

❑ 출품작 저작권 및 초상권 활용 동의

가. 주최기관(경기남부장애인권익옹호기관, 경기도)은 비영리·공익적 목적으로 5년간 복제, 전송, 배포, 대중성 평가를 위한 공식 SNS(유튜브 등) 업로드, 2차적 저작물 재가공 등을 할 수 있습니다.

나. 영상에 출연한 모든 인물에 대한 초상권 사용 동의를 사전에 완료하였으며, 향후 주최기관의 영상 활용 시 초상권 침해 관련 분쟁이 발생하지 않도록 할 것에 동의합니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □ / 동의 안함 □

▶ 출품작 저작권 및 초상권 활용에 동의하시겠습니까?

동의함 □ / 동의 안함 □

2026년    월    일

성명 : (대표자)                (인 또는 서명)

(팀원)                (인 또는 서명)

(팀원)                (인 또는 서명)

(팀원)                (인 또는 서명)

(팀원)                (인 또는 서명)

경기도지사 귀하