현장실습 신청서

※ 해당 칸에 내용 작성 및 V체크 해주세요.

1. 실습생 인적사항

이름	(여___, 남____)		생년월일
학교		학과/전공		학년/학기
현주소 (실거주지)
전화번호 (핸드폰)
E-Mail

2. 실습 신청 분야

신청 유형 (※1개만 V체크)	( ) 하계방학 실습 화~토 9:00~18:00	- 실습 불가일 : - 불가 사유:
	( ) 2학기 중 유형① 화~토 14:00~20:00	- 실습 가능 요일 (V 체크) ( )화, ( )수, ( )목, ( )금, ( )토
	( ) 2학기 중 유형②금, 토 9:00~18:00	- 실습 가능 요일 (V 체크) ( )화, ( )수, ( )목, ( )금, ( )토
실습 필요 시간	총( )시간

상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 자기소개서를 동봉합니다.

실습신청학생 :                   (서명)

붙임: 자기소개서 1부

부천시청소년센터 귀중

현장실습생 자기소개서

1. 인적사항

(사진) *필수 아님	성명	( )여, ( )남	생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	주소
	전화번호
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수완료	현재이수
청소년활동
청소년지도방법론
청소년프로그램개발과 평가
기타(청소년이 포함된 교과목 1과목)

3. 경력

구분(취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 실습 신청 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 예비 청소년지도사로서의 자신의 강점과 약점

1) 청소년지도 관련 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

현장실습생 서약서

본인은 부천시청소년센터의 현장실습생으로서 실습의 목적과 중요성을 충분히 이해하고 예비 청소년지도사로서의 능력 향상을 위해 성실하게 임하겠습니다.

아울러 실습기간 동안 취득한 청소년 개인정보 및 기관정보에 대하여 사전에 동의를 구하지 받지 않은 경우 이를 누락하지 않으며, 실습기관의 안전관리규정, 보건·위생 규정 및 성희롱 예방 규정을 준수할 것을 서약합니다.

년   월   일

소속(학교/학과) : ___________________

실 습 생 : _______________(서명)

부천시청소년센터 귀중

개인정보 수집‧이용‧제3자 제공 동의서

「청소년기관 현장실습 운영 규정」에 따른 청소년기관 현장실습 신청 및 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고, 필요 시 제3자에게 제공하고자 합니다. 다음 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크하시고 서명해 주시기 바랍니다.

1. [개인정보 수집 및 이용 동의]

수집‧이용 대상	수집‧이용 개인정보 항목	개인정보 수집‧이용 목적	이용기간
청소년기관 현장실습 신청서 (실습생)	성명, 생년월일, 학번, 소속·전공, 연락처(전화번호,이메일), 주소,, 학적사항(이수 학점·선수과목 이수현황),실습프로파일 (실습기관명, 기간, 지도자 정보 등)	본인신원 확인, 실습지도, 실습 신청 요건 확인, 행정업무 처리	졸업 시까지, 실습 종료 후 5년 이내

2. [개인정보의 제3자 제공 동의]

개인정보를 제공 받는 자	제공하는 개인정보 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
실습기관	성명, 생년월일, 학번, 소속·전공, 연락처, 실습기간, 학점 이수 현황, 실습프로파일	본인실명확인, 실습지도, 실습 신청 요건 확인 등	실습 종료 후 5년 이내

※ 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우

청소년기관 현장실습 신청 및 배정이 불가합니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집‧이용‧제3자 제공 동의서” 내용을 충분히 숙지하였으며 이에 동의합니다.

년      월      일

학교:
학번:
성명:	(서명)

부천시청소년센터 귀중