[별첨1: 4차 산업혁명 영재 장학생 선발 신청서 및 표지 양식]

4차 산업혁명 영재 장학생 선발 신청서
신청자	성 명 (한글) (영문)			응모분야		□ IoT □ ICT □ AI □ 증강현실 □ 기타
				생년월일
	주 소
	연락처	전화번호			E-mail
		휴대전화
	소 속(학교명)
수상 실적	참가 대회명
	주최/주관 기관
	실적 요약
수상 실적	참가 대회명
	주최/주관 기관
	실적 요약
연구·개발 실적	주제
	연구·개발 실적 요약
참가자의 개인정보를 다음의 목적으로 수집하고 활용합니다. 가. 개인정보 수집·이용 목적 : 개인 식별, 공지 사항 전달 등에 이용 나. 개인정보 수집 항목 : 생년월일, 성명, 소속, 연락처, 이메일 주소 등 다. 개인정보의 보유·이용 기간 : 개인정보를 제공한 날로부터 1년간 보관합니다. 라. 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익 : 정보주체는 본인의 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으나 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우에는 신청이 불가능함을 알려드립니다. 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
위와 같이 4차산업혁명 영재 장학생 선발 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 날인)
※ 첨부서류 : 4차산업혁명 영재 장학생 선발 대표작품

4차산업혁명 영재 장학생 선발

작 품 제 출 표 지

제 목
소 속
연 락 처
이 름

※ 유의사항

1. 자신의 이력을 대표할만한 연구·개발·수상 작품 또는 아이디어를 자유양식으로 작성.

2. 기존 작품이 있을 경우 그대로 제출 가능. (표지는 필수작성)

3. 보충 설명을 위해 필요한 사진 또는 동영상이 있을 경우 첨부할 것.

4. 심사기준에 미달할 경우 당선이 없을 수도 있음.