[붙임1. 자가진단 체크리스트]

2021 청년 리빙랩 사업 체크리스트

◆ 자격요건 부합 여부를 확인 후 ‘예/아니오’에 체크

◆ 자격요건에서 1개 이상 ‘아니오’에 해당할 경우 신청 불가

◆ 진단내용이 허위로 밝혀질 시 선정 취소, 지원금 환수 등의 조치에 처할 수 있음

구분	자격요건	진단결과
1	해당 사업팀은 본 공모사업의 모집대상에 부합한다.
2	동일 사업명 및 사업 내용으로 타 기관의 지원사업에 참여한 경험이 없다.
3	본 프로그램은 특정 정당 및 종교를 위한 목적으로 운영되지 않는다.
4	본 사업의 보조금 사용 기준에 동의하며, 해당 기준에 부합하게 교부금 사용계획을 수립하였다.
5	본 사업의 추진 계획에 따라 오리엔테이션, 착수보고회, 중간보고회, 결과보고회, 반상회, 교육 등 모든 사업 일정에 참여할 수 있다. (대표자 혹은 팀원 1인 필수)
6	사업 주제와 부합하는 자문위원 섭외 및 자문 진행에 동의한다. (*섭외 불가능 시 청년센터에서 임의지정)

[붙임2. 사업신청서]                                           ※파란색 글씨는 지우고 작성하세요.

울산청년센터 「청년공공」

2021 청년리빙랩사업 신청서

□ 프로그램 개요

팀 정보	프로그램명
	팀명				팀 인원수	명
	사업자 보유여부	☐ 사업자등록증 ☐ 고유번호등록증 ☐ 기타( ※ 개설예정 )
사업 지원 내용	추진기간	2021년 00월 00일 ~ 00월 00일
	신청 유형	☐ 지정주제 ☐ 자유주제 ( ※ 자유주제 선택 시 해당 사업 주제 기입 )
	문제 설정	※ 해결하고자 하는 사회적 문제 간략 기재
	해결 목표 및 방안	※ 사회적 문제를 해결하고자 하는 방안 간략 기재
	소요예산	원
청년리빙랩사업 참여 경로 ※ 해당사항에 □ 표시
□ 청년공공 홈페이지			□ 청년공공 인스타그램	□ 청년공공 페이스북			□ 현수막, 배너
□ 지인추천			□ SNS 플랫폼 홍보 (테이스티, 울산언니 등)	□ 버스 광고			□ TV, 라디오
□ 청년공공 유경험자 (사업, 강연 등)				□ 온라인 커뮤니티(에브리타임, 블로그 등)
□ 기타 (※ 참여 경로 작성: )

□ 지원사업 참여내역     (참여경력이 있는 사람에 한하여 최근 3년 이내 주요 활동 이력 작성)

지원사업명	지원기관	지원금액	참여년도	참여자/담당 역할
				※ 대표자/팀원 등 사업 당시 포지션 기입

[붙임3. 사업계획서]                                            ※파란색 글씨는 지우고 작성하세요

울산청년센터 「청년공공」

2021 청년리빙랩사업 계획서

프로그램명

1. 해결하고자 하는 문제

※ 해결하고자 하는 사회적 문제

- 문제정의(어떤 문제를 해결하고자 하는지?)

- 해결하고자 하는 당사자(주체) 또는 지역사회의 범위

2. 지원 동기 및 활동 목표

※ 사업 신청 배경 및 동기와 더불어 활동 목표를 기입

- 본 사업에 관심을 가지고 지원하게 된 계기

- 본 활동을 통해 이루고자 하는 최종 목적 및 목표

3. 추진 방안 및 프로그램 소개

※ 문제해결을 위해 진행하고자 하는 프로그램 설명

- 활동 소개 및 추진 방안

- 활동 상세 실행 계획

4. 연계자원 소개 및 활용방안

※ 사회적 문제를 함께 해결할 연계 자원 활용방안 기재

- 사회적 문제해결과 관련된 연계 자원 소개 (해당 팀에서 활용 가능한 지역자원)

- 연계 자원과 협업하였을 때 해당 사업에 발생 될 것으로 예상하는 효과·성과

5. 팀 역량

※ 팀이 문제를 해결할 수 있는 강점 및 역량을 기입

- 팀의 목표 및 문제해결에 구체적으로 효용이 있는 역량

6. 기대효과

※ 활동을 통해 최종적으로 얻을 수 있는 성과·결과

- 본 활동을 통하여 얻을 수 있는 예상 성과 및 결과물을 구체적으로 기입

□ 프로그램 세부 계획

□ 월별 주요 추진 일정

※ 사업 준비, 행사 일정 등 월별 주요 추진 일정을 간략하게 기재, 필수 참여 부분 수정금지

4월	필수 참여	4/16 오리엔테이션, 4/20 착수보고회 및 1차 반상회, 4/29 리빙랩 교육
5월
6월	필수 참여	6/7~6/11 전문가 자문주간, 6/28~7/8 중간정산
7월	필수 참여	6/28~7/8 중간정산, 7/20 중간보고회 및 2차 반상회
8월
9월
10월	필수 참여	10/27 결과보고회

□ 대표자 정보

팀 대표	이름		생년월일	1900.00.00
	거주지역	※ 구·군 단위 기입	성별	남 / 여
	연락처	010-0000-0000	이메일
	직업

□ 구성원 명단                           (※ 대표자 포함 모든 참여자 기재 필요)

번호	이름	생년월일	연락처	역할	거주지(활동지역)	비고
1				대표자
2
3
4
5

□ 연계 자원 목록                        (※ 해당 팀에서 활용 가능한 지역자원)

성 명 (단 체)	주요활동분야	비 고

[붙임4. 이력서]                                     (※ 대표자 포함 주요 인원 3인 이내 작성 필수)

			이 력 서
			성 명			생년월일	1900.00.00
			연락처	010-0000-0000		성별	남 / 여
			현주소	※ 구·군 단위 기입
			이메일
활동 경력
기간	기관명(팀명)				내용
기타 사항
본인은 상기 사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 지 원 자 : (인)

[붙임5. 예산계획서]                              ※파란색 글씨는 예시입니다. 삭제 후 기재하세요.

예산계획서

프로그램명

□ 예산계획

사용 항목	산출근거	금액
인건비	- 강사비 : 1,720,000원 · 150,000원(최초 1시간)+280,000원(70,000원×추가 4시간) ×4회=1,720,000원 (실 지급액 392,160원, 원천징수430,000원×8.8%=37,840원) 보조 인력비 : 2,272,800원 · 8,720원×8시간×3명×10회=2,092,800원 · 중식비 6,000원×3명×10회=180,000원	3,992,800
사업비	- 재료비 : 6,000,000원 · 1,000,000원 * 6개월 = 6,000,000원 · 과일청 set (과일, 유리병, 리본, 마끈, 스티커 등) · 만주 set (밀가루, 깨, 리본, 마끈, 스티커 등) · 사무용품, 패키지 봉투 등 일체 임차비 : 3,600,000원 · 공간 임차 400,000원×6개월=2,400,000원 · 카메라 외 영상 촬영 장비 대여 150,000원×8회=1,200,000	9,600,000
운영비	회의비 : 1,500,000원 · 15,000 x 5인 x 20회 = 1,500,000원	1,500,000
홍보비	- 홍보비 : 4,907,200원 · 웹포스터 및 카드뉴스 400,000원×2건=800,000원 · 웹포스터 및 카드뉴스 sns 플랫폼 게시 300,000원×6회=1,800,000원 · 현수막 제작 100,000원×3회=300,000원 · 홍보 굿즈 제작(머그컵 외) 2,007,200원	4,907,200
합계		20,000,000원
* 계획에 맞게 칸을 편집하여 작성

[붙임6. 개인정보 이용 동의서]

개인정보 수집·이용 동의서

울산광역시 청년센터는 공모사업을 진행하기 위한 목적으로 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 동의를 구합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 목적 : 공모사업 진행

2. 수집항목(신청단체 및 향유기관 소속 개인의 정보 필수항목)

ㅇ 성명, 연락처(전화번호/휴대폰번호), 성별 등 일체 개인정보 관련

3. 보유 및 이용기간 : 지원신청 후 3년

4. 거부권 및 불이익

정보주체는 개인정보 수집·이용에 거부할 권리가 있음을 알려 드립니다.
단, 거부 시 지원신청 및 공모사업 선정 시 절차 진행이 불가능함을 알려 드립니다.

< 개인정보 제3자 제공 동의 >

1. 개인정보를 제공 받는 자 : 울산광역시 청년센터

2. 개인정보 제공 목적 : 공모사업 진행

3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 연락처, 이메일, 성별, 출생년도, 직업, 거주 지역 등

3. 보유 및 이용기간 :

ㅇ 울산광역시 청년센터 : 심의위원회 개최 후 3년

4. 거부권 및 불이익

정보주체는 개인정보 제3자 제공에 거부할 권리가 있음을 알려드립니다. 단, 본 공모사업을 위하여 위와 같은 제3자 제공은 필수적인 사항으로 동의하지 않으실 경우 정상적인 지원신청이 불가능함을 알려드립니다.

※ 참여자 전원 확인 및 자필서명 필요

구분	성명	수집·이용·제공	서명
대표자		□ 동의 □ 미동의
팀원		□ 동의 □ 미동의
팀원		□ 동의 □ 미동의
팀원		□ 동의 □ 미동의
팀원		□ 동의 □ 미동의

2021년   월    일

울산광역시 청년센터장 귀하