붙임 1		2021 충북미디어크리에이터 지원 신청서

성 명		생년월일			사 진
주 소	(우편번호)
직 업	학생인 경우 학교, 전공, 학년/ 직장인 경우 회사명, 부서, 업무 등
휴대전화		이메일
소셜매체 운영현황	매체명	URL			팔로워 수
	대표 매체 1개 기재 (유튜브, 페이스북 등)
포트폴리오	작품명	URL
		URL 없는 경우 파일 제출 요망
경력/교육사항	기 관 명(교 육 명)	활동(교육)기간		활동(교육)내용
		2020. 1. 00. ~ 2020. 11. 00.		영상 제작 관련 활동, 교육 경험 등
지원동기 및 자기소개	지원동기 및 활동의지, 관심 분야 제작계획 등 분량 제한없이 자유롭게 기재 요망

위의 내용이 사실임을 확인하며 충북미디어크리에이터에 지원합니다.

2021년    월    일

성   명 :            (서명 또는 인)

(재)충북과학기술혁신원장 귀하

붙임 2		개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

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선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

본인은 위 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는데 동의합니다.

2021년     월     일

성    명 :            (서명 또는 인)

(재)충북과학기술혁신원장 귀하