	『기록에 새겨진 영천 찾기』 영천 역사기록물 수집공모전 신청서

접수번호	2021-		접수일자	2021. . .
신청자	성명		생년월일
	주소
	소유자와의 관계		연락처
소유자	성명		생년월일
	주소		연락처
기록물명	다량일 경우 기록물 목록 서식에 작성
생산연도			수량
자료유형	□ 문서류 □ 시청각류 □ 박물류 □ 기타
기록물 설명	기록물관련 소장 경위, 내용, 생산자, 주요 인물 등에 대해 간략히 설명
개인정보 수집·이용 동의여부	개인 정보의 수집·이용 목적: 영천 역사기록물 수집 수집 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처 개인정보 보유 이용기간: 영천 역사기록물 수집공모전 관련 행사 종료 시까지 동의 거부 권리: 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 공모전 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의: □ 동의함 □ 동의하지 않음
- 응모한 기록물은 기증을 전제로 함 - 응모한 기록물에 대한 저작권, 초상권 등 제반 법적인 문제에 대한 책임은 응모자에게 있음 - 응모작은 전시, 홍보, 보도자료 및 사본제작에 사용하는 것을 허락함 - 기증 이후의 소유 및 처분 권한은 영천시에 귀속됨
위 기록물을 『기록에 새겨진 영천 찾기』 영천 역사기록물 수집공모전에 신청·기증하고자 합니다. 2021년 월 일 신청자 (서명 또는 인)

	기록물 목록

※ 여러 건 응모 시 제출

연번	기록물명	생산연도	유형	수량	기록물설명	비고