청소년 구정평가단 신청서

□ 성   명 :             (성 별:    )

□ 생년월일 :      .    .    .

□ 학   교 :          학교,     학년     반

□ 주   소 :

□ 전   화 : 본인)                      보호자)

□ e-mail :

위 본인은 서울특별시 종로구에서 운영하는 청소년 구정평가단 단원으로

활동하고자합니다.

신청인(학생) :                (서명)

보호자(부모) :                (서명)

2021년   3월    일

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서울특별시 종로구청장 귀하

※ 청소년 구정평가단 활동기간

- 평가단원으로 선발 시 ~ 만 18세까지, 단, 학생의 경우는 해당학교 졸업 시까지

※ 연락처, e-mail 등 인적사항은 정확히 기재