심훈 프로젝트 공모신청서

■ 기본사항

구 분 (해당분야 체크)	□ 개 인		□ 단 체
	이 름		단 체 명
			단체등록번호
	생년월일		대표자(이름)
			실무자(이름)				직위
지원분야 (해당분야 체크)	□ 공연			□ 시각
공 통 사 항
주 소			이메일
휴대폰			홈페이지		해당자에 한하여 작성

■ 최근 활동 실적

사업명	주관기관	사업일	사업비	주요성과

■ 주요 활동 사진

사업명		사업명
일 시		일 시
장 소		장 소
사진 첨부		사진 첨부

이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실입니다.

2021년    월    일

신청자/단체 :             (인)

동작문화재단 대표이사 귀하

[붙임1]

저작권 사용 및 공모자격요건 확인 동의서

공모자격요건 확인	본인은 심훈 프로젝트 공모신청에 있어 공모요강을 확인했으며, 제출 작품이 다음과 같은 자격 요건을 충족한다고 확인합니다. - 어떠한 지면(인터넷 매체 포함)에도 발표되지 않은 작품 - 워크숍, 졸업작품 등 어떠한 사업 및 행사에 공연되지 않은 작품 - 트라이아웃 공연, 쇼케이스 작품을 포함해 공연되지 않은 작품 ※ 위 내용이 허위일 경우 그에 따른 일체의 책임을 질 것에 동의합니다.
저작권 침해 책임의 귀속	출품 작품의 일부 또는 전체 표절, 공모신청서 내용의 허위 기재, 저작권 등 법적 분쟁의 소지가 있는 사항과 관련하여 민원 및 법률적인 문제가 발생할 경우, 선정 취소는 물론 모든 책임과 발생하는 비용에 대해 공모신청자 본인이 부담할 것을 확인합니다. ※ 선정 작품과 관련하여 추후 저작권 침해 사실이 확인될 경우, 해당 작품의 지원자는 선정 취소, 시상금 환수 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
저작권 사용 동의	수상작에 대한 저작권은 수상자에게 있고, 동작문화재단은 시상금 지급을 통해 정당한 보상을 제공하는 바, 공모전의 목적과 취지를 달성하기 위해 동작문화재단이 수상작을 복제, 공연, 공중송신, 전시, 배포, 대여 등 다양한 방법으로 이용할 수 있음에 동의합니다.
동의함 □ 동의하지 않음 □
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없으면 본 사업의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

2021년    월    일

신청자/단체 :             (인)

동작문화재단 대표이사 귀하

[붙임2]

개인정보 수집 및 이용 동의서

수집하는 개인정보 항목 및 수집 방법	가. 수집하는 개인 정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 자격사항, 경력사항 나. 수집방법 : 지원신청서식(혹은 기타 증빙서류 등)
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 사업관리, 운영 및 실행비 교부 등 사업 제반 업무 추진을 위해 수집 및 이용합니다. 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용 기간	원칙적으로 수집한 개인정보는 개인정보보호법 제21조에 의거, 보유기간의 경과, 개인정보의 처리 목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 정보를 파기합니다. 다만 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러지 아니합니다.
개인정보 공유 및 제공	동작문화재단은 이용자들의 개인정보를 "개인정보의 수집 및 이용 목적"에서 고지한 범위 내에서 사용하며, 정보 제공자의 사전 동의 없이는 동 범위를 초과하여 이용하거나 원칙적으로 이용자의 개인정보를 외부에 제공하지 않습니다. 단, 개인정보보호법 제18조(개인정보의 이용·제공 제한)에 해당하는 경우에는 주의를 기울여 개인정보를 이용 및 제공할 수 있습니다.
동의함 □ 동의하지 않음 □
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없으면 본 사업의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

2021년    월    일

신청자/단체 :             (인)

동작문화재단 대표이사 귀하

[붙임3]

저작물 이용 허락 동의서

저작권이 있는 심훈 관련 콘텐츠의 경우 저작권자(저작권 상속권자)의 이용 허락 동의서를 제출한 창작 작품만 제출이 가능합니다. 저작권 이용 허락 동의 협의가 완료되지 않은 창작품은 접수가 불가하며 당선작품 심사 시 제외됩니다. 저작권 이용 허락 동의 협의에서 발생하는 문제는 공모 지원자에게 있음에 동의합니다.

동의함 □       동의하지 않음 □

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없으면 본 사업의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

2021년    월    일

신청자/단체 :             (인)

동작문화재단 대표이사 귀하

[붙임4] 주민등록초본(개인) / 사업자등록증 또는 고유번호증(단체)

(스캔 파일이나 이미지 파일 등의 형태로 이곳에 첨부해주세요)

※ 2021년 3월 1일 기준 동작구 거주 1년 이상인 만 19세 이상의 개인예술가 또는 동작구에 설립한 지 1년 이상인 예술단체만 공모 신청 자격이 주어집니다.

※ 주민등록초본은 주소 변경 이력이 포함된 것만 인정됩니다.