2021 인터넷·스마트폰 휴(休) 캠프 신청서
신청일 : 년 월 일
제목	2021 인터넷·스마트폰 휴(休) 캠프 신청서
신청자	성명		관계 (기관)
			연락처
참가자 (청소년)	성명		성별					학년			나이
	주소
	연락처 (청소년)					연락처 (부모)
캠프를 알게 된 경로
경제 상황	□ 일반가구 □ 중위소득 50% 이하 □ 법적소득 한부모가정 □ 조손가정 □ 소년소녀가장 □ 기초생활수급가구 □ 차상위가구 □ 기타
사용시간	1. 현재 컴퓨터, 스마트폰 등 미디어 기기 사용 시간은? 1) 평일(1일 기준): 2) 주말(1일 기준):
현재의 어려움	1. 최근 인터넷‧스마트폰을 사용하면서 일상생활에 어려움을 겪고있나요? □ 네 □ 아니오 2. 겪고있다면, 어떠한 어려움을 겪고있나요? □ 부모님과의 갈등 □ 수면문제 □ 감정조절의 어려움(우울,무기력) □ 감정조절의 어려움(기타: ) □ 학업(성적하락, 학원결석 등) □ 재정문제(게임아이템 구매 등) □ 기타( ) * 체크한 문항에 대해 구체적인 내용을 작성해주세요. :
캠프에 대한 기대	1. 캠프를 통해 도움 받고 싶은 내용은 무엇인가요?
확인 사항	‧ 접수 후 센터 내 접수면접(2-3시간 소요)이 진행 될 예정입니다(담당자 연락 예정). ‧ 본 캠프 일정은 학기 중 진행됨을 안내 받았습니다. ‧ 교육청 승인으로 인한 출석 인정이 가능하며, 이에 대한 서류 별도 제출이 필요할 수 있습니다. ‧ 본 캠프 참가자는 캠프 일정과 내용에 대해 안내 받았으며 참가를 희망합니다.
	□ 확인함						□ 확인하지 않음
이메일 : withyouth1388@daum.net / 문의 : 032)721-2307 / 팩스 : 032)721-2320