영등포구 2021영등포혁신교육지구
			자유롭게 꿈(夢)꿔라
	자 몽(夢) 프로젝트 신청서
동아리 명
활동기간		2021년 월 ~ 월						신청 유형	자몽프로젝트Ⅰ □ 자동프로젝트Ⅱ(특화) □
활동 분야 (신청 분야)		ex) 댄스, 체육, 문화, 사회적 경제, 영상 제작 등
대표자		이름						생년월일
		연락처						이메일
회계담당자		이름						생년월일
		연락처						이메일
지도교사		이름						연락처	(사무실) (휴대폰)
		이메일						소속	학교 또는 기관
총 사업비		금 원( 원)
물품구입비				원			교통비			원
식비 및 다과비				원			강사료			원
인쇄비(홍보비)				원			기 타			원
임차료 (물품,대관 등)				원
위와 같이 2021 영등포혁신교육지구 청소년자치동아리 지원사업 「자몽(夢) 프로젝트」 사업을 신청합니다. 2021년 월 일 동아리 대표자: (서명 또는 인) 회계 담당자: (서명 또는 인) 지도 교사: (서명 또는 인)
서울특별시 영등포구청장 귀하

사 업 계 획 서

□ 프로젝트내용 및 추진방법 (※구체적으로 작성, 하반기 예정 청소년 자치한마당 참여방법도 함께 작성)

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□ 기대효과 (지역사회 긍정적 기여도, 자기주도력 향상, 회원 간 협력 등 프로젝트 활동을 통해 얻을 수 있는 기대효과)

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□ 활동별 세부추진계획 및 예산 집행계획

(단위: 원)

활동명	활동내용				참여인원
	※ 장소, 활동기간, 활동내용 등을 구체적으로 작성				oo 명
	지출항목	소요예산(원)	산출기초(원)	사용방법 (보조금전용 카드결제 원칙)
	물품구입비	3,000	테이프 1,000X3개	보조금 카드결제
	식비 및 다과비	21,000	7,000×3명×1식	보조금 카드결제
	인쇄비(홍보비)	150,000	10,000×15부	보조금 카드결제
	임차료 (물품,대관 등)	90,000	30,000X3시간	보조금 카드결제
	교통비	60,000	20,000×3명	보조금 카드결제
	강사료	60,000	30,000X2시간	보조금 카드결제
	기 타		‧입장료 5,000×3명×1회 ‧보험료 1,000×3명×1회	보조금 카드결제
	총 계
	※ 장소, 활동내용 등을 구체적으로 작성				oo 명
	지출항목	소요예산(원)	산출기초(원)	사용방법 (보조금전용 카드결제 원칙)
	물품구입비
	식비 및 다과비
	인쇄비(홍보비)
	임차료 (물품,대관 등)
	교통비
	강사료
	기 타
	총 계
	※ 장소, 활동내용 등을 구체적으로 작성				oo 명
	지출항목	소요예산(원)	산출기초(원)	사용방법 (보조금전용 카드결제 원칙)
	물품구입비
	식비 및 다과비
	인쇄비(홍보비)
	임차료 (물품,대관 등)
	교통비
	강사료
	기 타
	총 계

주의사항

‣ 예산 집행계획은 [붙임 - 예산편성 기준표]에 따라 작성

‣ 한 예산과목은 총 지원신청비의 70% 이내 한도 편성하여야 함(※70% 초과 시에 환수조치)

- 단, 식비․ 다과비는 동아리 회원 수에 따라 편성 가능 비율이 다름

동아리 회원 수(명)	총 사업비 중 식비/다과비 비율
3명 이상 ~ 5명 이하	최대 20%
6명 이상 ~ 10명 이하	최대 30%
11명 이상 ~15명 이하	최대 40%
16명 이상	최대 50%

- 또한 1인당 식비 및 다과비는 1일 24,000원을 넘을 수 없음(1일 최대 2식 가능)

‣ 외부활동 시 여행자 보험비 및 차량 보험비 반드시 포함

‣ 재료비는 활동에 필요한 소모성 재료비에 한함(자산취득 성격의 물품 불가)

‣ 보조금 사용은 우리은행 보조금전용통장을 개설하여 체크카드 사용을 원칙으로 함(현금인출 불가)

- 보조금 전용통장은 지도교사명의로 발급하여야 함.

- 우리은행 보조금관리시스템을 필수로 가입하여 사용해야 함

‣ 정산보고서 및 실적보고서는 사업완료(마지막 활동) 후 15일 이내에 제출

※정산서 제출 및 집행 잔액, 이자액 반납 마감일 : 2021.12.20.(월)

[붙임] 예산편성 기준표

지출 비목

비목 명
① 물품구입비 ② 식비 및 다과비 ③ 인쇄비(홍보비) ④ 임차료(물품,대관 등)	⑤ 교통비 ⑥ 강사료 ⑦ 기타

보조금사업 예산편성기준표

항 목		기 준	사용한도액	비고
강사료	주강사	∙ 프로그램 운영 주강사 ※ 전문성을 요하는 프로그램의 전문 강사의 경우 시간당 50,000원까지 지급 가능	- 시간당 30,000원	※ 강사비는 가능한 한 월 125,000원 이하 로 편성 (월 125,000원 초 과시 원천징수 필수)
	보조 강사	∙ 각종 수업의 보조강사	- 시간당 20,000원
물품 구입비		· 활동에 필요한 재료비, 교재비, 사무용품 등 꼭 필요한 소모성 물품구입비	- 실비 정산	※ 자산취득의 용품 구입 불가
식비 및 다과비	식비	∙ 1인 1식 8,000원 이내	- 실비 정산 (상한 8,000원)	※ 1인당 총 식비‧‧간 식비는 1일 24,000원 이내로 편성(최대 2식)
	다과비	∙ 1인 1식 4,000원 이내	- 실비 정산 (상한 4,000원)
임차료 (물품, 대관 등)		· 필요한 물품, 차량, 대관 등 임차에 필요한 비용
교통비		∙ 시내여비, 시외여비	- 실비 정산
기 타	숙박비	∙ 1인 1실 기준	- 실비 정산 (상한 40,000원)
	관람비	∙ 1인 기준	- 실비정산 (상한 20,000원)
	1일 수업	∙ 1인 기준(재료비 등 포함)	- 실비정산 (상한 30,000원)
	보험료 등

동아리 회원 명부

연번	이름	소속	주소지	생년월일	연락처
1	ㅇㅇㅇ	학교/기관 (예시)ㅇㅇ중2	동까지 기재 (예시) 대림2동	(예시)2002.01.10	(H.P.) 010-0000-0000 (E-mail)shngel@ydp.go.kr

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

2021 영등포혁신교육지구 ‘자몽(夢) 프로젝트’운영과 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 아래와 같은 개인정보를 수집․이용합니다.

1. 개인정보 수집․이용 목적

- ‘자몽(夢) 프로젝트’참여자 모집 및 운영

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 생년월일(주민등록번호), 주소, 연락처, 이메일

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 참가신청일로부터 활동종료 후 2개월까지 이용·보관됩니다.

4. 동의 거부 및 거부에 따른 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 활동       지원, 청소년 자치한마당 축제 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

- 개인정보는 ‘자몽프로젝트’ 활동 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

※ 만 14세 미만인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

(추후 법정대리인의 동의가 허위임이 밝혀지는 경우 최종 선정 대상제외, 보조금 조기      반환 될 수 있습니다.)

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함(      ), 동의하지 않음(     )

2021년   월    일

성명 :             (서명)

법정대리인 이름:             (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출바랍니다.