【서식1】

수 강 신 청 서
접수번호	서천 사회적경제 아카데미
신청자 현황	성명	□ 남 □ 여	생년월일
	주소
	전화번호	☎ 핸드폰
사업등록 보유여부	유 무	□ 유 □ 무
	사업형태	□ 개인사업자 □ 법인사업자
사업(창업예정)업태 및 종목
교육참여 동기	□ 서천 청년(주민)기업 공모 참여 □ 사회적경제((예비)사회적기업, 마을기업, 협동조합) 기업을 목표로 하는 초기 창업자로써 사업구체화 □ 단순 교육참여
본인은 (재)서천군지속가능지역재단에서 운영하는 「서천 사회적경제 아카데미」과정을 수강하고자 신청서를 제출합니다. 2021년 4월 일 신청인 (인 또는 서명) (재)서천군지속가능지역재단 이사장 귀하

【서식2】

개인정보 수집·이용동의서

1. 정보수집·이용 기관명 : (재)서천군지속가능지역재단

2. 정보수집·이용 범위와 사용목적

서천군지속가능지역재단은 서천 사회적경제 아카데미 목적으로 성명과 연락처 등에 대한 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 본 아카데미 운영 및 향후 사회적경제기업 진입을  위한 목적으로만 이용되며 이상의 용도를 제외한 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

3. 수집하려는 개인정보의 항목

서천군지속가능지역재단은 사업의 원활한 진행을 위하여 참여자의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등 신청서에 기재하는 사항에 대한 개인정보를 수집합니다.

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

참여신청서에 대하여 보존하며, 신청자 및 보호자의 개인정보는 5년간 저장되며 기간 경과 후 즉시 파기됨을 알려드립니다.

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조 2항 4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시 본 사업에 참여할 수 없음을 알려드립니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2021년      월     일

신청인               (인 또는 서명)

(재)서천군지속가능지역재단 이사장 귀하