붙임 1		2021년도 청년희망배움터 멘토단 등록 신청서

※ 본 신청서는 자필서명 후 원본을 스캔하여 파일을 송부하여 주시기 바랍니다.

개인 일반현황							(하단 빈칸에 내용 기입)
성 명						생년월일	. .
소 속						직급 / 직위
소속부서						주요담당업무
대표 연락처	- -					이메일
경력 / 전문성
전문분야 (또는 전공)	(기입)						(예제) 경영학, 기계공학, 산업공학, 화학공학, 건축학, 전자공학, 국제학
세부 전문분야 (또는 세부전공)	(기입)						(예제) 재무, 인사, 무역, 세무·회계, 노무, 문화·예술, 기계·전기, 건축, 토목, 도시계획, 환경
최종 학력	(기입)						(예제) 석사, 박사, 학사 등
자격증 보유현황 (예제) 1. 경영지도사 (2000) 2. 준학예사 (2010)				(기입)

자문 / 상담 가능분야
가. 4차 산업 : 창업, 사업계획서 수립, 기술, 사회적 가치, 아이디어 상품 개발, 판로 개척, 1인 창조 기업 자문, 스마티 시티/ 팜, 자율주행 인프라, 특허출원/이전/등록, 창업 절차 등 나. 인문·사회 : 행정, 법무, 무역, 세무·회계, 노무, 언어 등 다. 예체능 : 체육(검도, 태권도, 탁구 등)등 라. 과학·기술 : 기계, 전기, 건축, 토목, 안전관리, 도시계획, 환경 등 마. 기타 분야에 대한 자문 및 상담 (직접 기입)
자문 및 상담 가능분야 1순위	(위의 분류번호 중 기입) (예제) 나.인문사회 – 경영전반			자문 및 상담 가능분야 2순위	(위의 분류번호 중 기입) (예제) 라.과학기술 – 기계
기타 분야 내용 기입	(예제) 마. 외국어 (프랑스어)

20   년    월    일

신청인  성명              (서명 또는 인)

재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원장 귀하

붙임 2		개인정보 수집·이용·제공 동의서

※ 본 신청서는 자필서명 후 원본을 스캔하여 파일을 송부하여 주시기 바랍니다.

재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원(이하 ‘진흥원’)이 멘토링과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 자문활동을 위해 활용하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 개인정보 진위여부 확인 및 멘토단 등록 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 전자우편 주소·전화번호 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 자문 관련 자격사항, 소속기관 및 직위, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단 정관 제4조(사업)관련 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 진흥원이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의 여부	귀 진흥원이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 멘토단 선발이 되지 않으실 수 있습니다.
2. 제공․조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제공․조회 대상기관	국가, 관계행정기관 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	본인의 멘토링 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등) ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	귀 진흥원이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 진흥원이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보(주민등록번호 등)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 멘토단 선발이 되지 않으실 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객 권리

안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

20  년    월    일

신청자:                (서명 또는 인)

재단법인 세종특별자치시인재육성평생교육진흥원장 귀하

붙임 3		2021년도 청년비전대학 멘토링 활동 보고서

멘토	성 명		멘토링 개요		분야	(예제) 라.과학기술 – 기계
	소 속 (직위)				멘티 성명
○차 멘토링	일시	(예제) 2021.6.21.(월) 10:30~12:30	장소		(예제) 세청나래 회의실
	활동 내용	○ ○
느낀점		○ ○
청년희망배움터개선사항		○ ○

2021년    월     일

멘토 성명 :            (서명 또는 인)

※ 사진 혹은 영상 등을 첨부하며, 비대면 멘토링시 증빙자료(ZOOM 실시화면, 이메일 송부내역 등)