붙임 1		공통 – 공모전 참가신청서 (서식)

※ 파란색 글자는 작성하실 때 참고하신 후 제출할 때는 삭제하시기 바랍니다.

1. 요약

○ 응모자: ____________  ※ 개인 성명 또는 팀명 (1인 팀도 가능함)

- 대표 전화번호: _______________________

- 대표 전자우편: _______________________

○ 제안분야

(  ) 분야 1. 프로토타입 제작  ※ 파일을 첨부하거나, 아래에 URL 기재

- 프로토타입 URL:   ______________________________ ※ 자료 접근권한 확인

- 시연 영상 URL:    ______________________________ ※ 자료 접근권한 확인

- (필요시) 자료 URL: ______________________________ ※ 자료 접근권한 확인

(  ) 분야 2. 설계안 작성

- 제안대상 서비스:   ______________________________

- (필요시) 자료 URL: ______________________________ ※ 자료 접근권한 확인

○ 주요내용     ※ 개선 아이디어를 간략히 요약해 주세요. (15줄 이내 권장)

2. 참가자  ※ 개인 또는 4인 이내로 구성된 팀

○ 팀장: (성명) ____________ / (연락처) __________________________________________

○ 팀원: (성명) ____________ / (연락처) __________________________________________

○ 팀원: (성명) ____________ / (연락처) __________________________________________

○ 팀원: (성명) ____________ / (연락처) __________________________________________

3. 참가 시 동의사항  ※ 동의하시면 밑줄친 곳에 ‘동의’라고 써주십시오.

○ 응모자는 순수창작물을 제출하여야 하고, 만약 다른 공모전에 출품되었거나 표절인 경우에는 심사 대상에서 제외되고, 수상 후라면 취소되고 상금이 환수된다는 것에

________합니다.

○ 수상작의 경우, 서비스 개선에 반영하는 단계에서 개선 아이디어의 일부를 수정할 수 있다는 것에

________합니다.

○ 수상작의 경우, 행정안전부 등 서비스 운영기관이 개선 아이디어를 제한없이 활용할 수 있다는 것에

________합니다.

○ 만약 본 공모전에서 심사기준에 부합하는 응모작이 없으면, 수상작이 없을 수 있음에

________합니다.

4. 개인정보 수집 및 이용 동의서

○ ‘디지털 정부 서비스 디자인 개선 제안 공모전(이하 공모전)’을 주최/주관하는 행정안전부/한국지능정보사회진흥원은 개인정보보호법의 규정을 준수하며, 참가자들의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.

○ 행정안전부/한국지능정보사회진흥원은 공모전의 원활한 진행을 위하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용합니다.

○ (개인정보 수집 및 이용주체) 참가자의 개인정보는 공모전 주관사인 한국지능정보사회진흥원이 접수하고 관리하며, 향후 개인정보 관리 책임은 한국지능정보사회진흥원에 있습니다.

○ (수집 및 이용목적) 공모전 진행 및 진행단계별 결과 등 관련 정보 안내

○ (수집하는 개인정보 항목) 성명(국문), 연락처, 전자우편(e-mail)

○ (개인정보의 보유 및 이용 기간) 수집한 개인정보는 공모전 진행을 위해서만 사용된 후 즉시 폐기됩니다.

○ (동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익) 참가자는 개인정보 수집에 관해 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 해당 정보를 제공하지 않는 경우 심사 및 결과 안내 등이 제한될 수 있습니다.

○ 행정안전부/한국지능정보사회진흥원이 공모전의 원활한 진행을 위하여 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

- ________합니다.  ※ 동의하시는 분은 밑줄친 곳에 ‘동의’라고 써주십시오.

- 동의일자: ________년 _____월 _____일  ※ 작성일 또는 제출일로 써주십시오.

- 응모자: _______________________________________________  ※ 팀원 전체의 성명

※ 위의 밑줄친 내용을 작성하고, 응모자의 대표 전자우편으로 제출하는 것으로 개인정보 수집 및 이용에 동의한 것으로 간주합니다.