2021년 제1기 충북 블록체인 서포터즈 지원서

팀장 (작성자)	성명	○○○				생년월일(성별)			YYMMDD(남/여)
	소속	○○대학교 ○○○○학과 ○○기업 ○○○팀				연락처			010-XXXX-XXXX
	거주지	(우편번호: ) ○○도 ○○시 ○○구				이메일			123@naver.com
구성원 (해당시 기재, 부재시 공란)		성명	소속(거주지)				생년월일			연락처(이메일)
팀원1			OO대학교(충북 청원구)							010-XXXX-XXXX (123@naver.com)
팀원2
팀원3
유사 활동사항		활동명	활동기간				활동내용
		○○○○○	YY/MM/DD~YY/MM/DD
		※ 홍보 콘텐츠 제작과 유사한 활동사항을 자유롭게 기재해주세요.
SNS 활동경험 (해당부분만 기재)		플랫폼명		URL 및 관련내용
		블로그
		페이스북
		인스타그램
		카카오스토리
		기타 SNS
신청분야		동영상 제작			포스터, 카드뉴스 등			웹툰			기타 홍보(자유)
		※ 희망하는 콘텐츠 제작 분야에 “O" 표시해주세요.
지원동기 및 활동계획		※ 활동계획 위주로 작성해주세요. (자유양식이며, 포트폴리오 있을 시 별도 첨부 가능)
위와 같이 2021년 제1기 충청북도 블록체인 서포터즈 모집에 지원하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. 팀장(작성자) : (서명/인) ※서명 또는 날인 필수 충북과학기술혁신원장 귀하

※ 최대 2page 이내로 작성해주세요.

개인정보 수집·이용 동의서

상기 본인은 2021년 제1기【충북 블록체인 서포터즈】지원 시 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 2021년 제1기 【충북 블록체인 서포터즈】모집 및 운영을 위한 자료로 활용됩니다.

2. 수집하는 개인정보 항목

- 지원서 기재사항(성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일 등)에 한합니다.

3. 개인정보 보유 및 이용

- 수집된 개인정보는 2021년 제1기 【충북 블록체인 서포터즈】활동과 관련된 제반사항 외에는 이용되지 않으며, 사업 종료시 즉시 폐기됩니다. (미선발자 개인정보는 선발전형 후 즉시 폐기)

4. 개인정보의 제3자 제공 동의

- 제공된 개인 정보는 위 1번 항에 제시된 목적으로만 수집 및 활용됩니다. 단, 법령의 규정에 근거하거나 수사 목적으로 범령에 정해진 절차나 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우에는 동의 없이 접수자의 개인정보가 제공될 수 있습니다.

5. 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에는 【충북 블록체인 서포터즈】 신청 시 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

2021년    월    일

지 원 자 :           (인/서명)

※서명 또는 날인 필수

※팀원이 있을 경우, 팀원 전원 개인정보수집·이용동의서 작성

충북과학기술혁신원 귀중

중복지원(신청)제한 확약서

과 제 명 : 2021년 제1기 충북 블록체인 서포터즈

「2021년 제1기 충북 블록체인 서포터즈」에 지원한 귀하는 정부, 타 지자체, 타 기관 등에서 진행하는 동일한 내용의 지원사업 및 공모에 중복지원(신청)하지 않았음을 약속하고 향후, 서포터즈에 선정되었을 경우 동일한 내용으로 진행하는 타 기관의 지원사업 및 공모에 중복지원(신청)하지 않겠습니다. 만약 위 내용이 사실이 아닐 경우 선정 취소, 서약 해약, 활동비 반납 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

2021년    월    일

지 원 자 :           (인/서명)

※서명 또는 날인 필수

※팀원이 있을 경우, 팀원 전원 중복지원(신청) 제한 확약서 작성

충북과학기술혁신원 귀중