「창원시 주민참여예산 청소년활동단」지원 신청서

청소년 개인정보

성    명

생년월일

연 락 처

성    별

주    소

(우편번호:       )

학   교

학년/반

보호자 연락처

E□mail

자기소개서

※ 특기, 취미, 학교 내·외 활동경력, 지원동기 등 간략하게 적어주세요

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 창원시 주민참여예산 청소년활동단에 지원합니다.

2021년    월     일

신청인              (서명 또는 날인)

창원시장 귀하

개인정보 수집‧이용

및

제공 동의

□ 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 성별, 주소, 보호자 연락처, 이메일, 소속, 학년/반, 활동경력

□ 보유목적 : 창원시 주민참여예산 청소년활동단 구성시 수집·활용

□ 보유·이용기간 : 활동단 응모신청일로부터 임기 만료일까지

□ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 : 청소년활동단 참여자 선정 제외

※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 본인의 개인정보를 청소년활동단 선정 목적에 제공할 것을 동의합니다.    □ 동의

보호자

동의서

본인은 위 청소년이 □창원시 주민참여예산 청소년활동단□ 으로 참여하여     활동하는데 동의합니다.

✓보 호 자   성명 :

✓청소년과의 관계 :

2021.   .

보 호 자 :              (인 또는 서명)