[붙임] 참가신청서

『제2회 국립광주과학관 천체사진 공모전』

참 가 신 청 서

접수번호 :

※담당자가 신청서 확인 후 접수번호 부여

신청자 인적사항

이    름

생년월일

1990.01.01

연 락 처

이 메 일

@

주    소

출품작 세부내용

작품명(분야)

지리산 은하수(B분야)

촬영장소/일시

전남 구례 / 2020.08.01

촬영정보

- 촬영장비(카메라, 망원경, 렌즈, 가대 등)

- 노출정보(ISO, 노출시간, 필터유무 등)

- 그 외 출품작을 이해하기 위해 필요한 정보

상기 본인은 국립광주과학관이 「개인정보보호법」 제18조 제2항, 제3항에 의거 아래와 같은 개인정보수집목적으로 개인정보자료를 제공하는데 동의합니다.

제공받는 자(기관)	국립광주과학관
이용목적	천체사진 공모전 인적사항 확인
제공항목	성명/생년월일/전화번호/이메일
개인정보 보유 및 이용기간	2021.12.31.
개인정보 활용 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음

* 상기 정보는 공모전 입상자 확인 목적 이외에는 사용되지 않습니다.

위와 같이 『제2회 국립광주과학관 천체사진 공모전』을 신청합니다.

2021년   10월      일

신 청 인 :              (서명)

국립광주과학관장 귀하