2022년 개별멘토링 참가 신청서 (멘토용 – 성인)

※ 개별인적사항

이름		생년월일		성별	( 남 / 여 )
연락처		청각장애 유무	( 유 / 무 )	수어가능	( 유 / 무 )
			( 급)
이메일		주소

※ 소속정보 (학교/직장)

소속 명		학과명(전공)
최종학력
학습지도 가능 수준 (국/영/수/사/과 등)	ex) 국어 – 초~중학생 가능
예체능지도 가능 수준 (체육/미술/사회성 등)	ex) 체육 – 청소년 대상 축구 수업 가능

※ 신청 정보 (해당하는 □안에 체크 해주세요)

신청 분야	□ 학습지도( ) □ 예체능지도( )
멘토링 신청	※ 코로나19 확산 방지로 온라인 멘토링 기준이며, 멘토/멘티 상호 협의에 따라 오프라인 진행 가능합니다 단, 대면 멘토링 활동으로 인해 발생되는 코로나19관련 모든 책임은 멘토/멘티 본인에게 있습니다. □ 온라인 □ 오프라인
가능 범위	□ 1:1 개별 □ 소그룹(3~5인) □ 그룹(5인이상)
멘토링 경험	□ 유 [□ 학습지도( ) □ 예체능지도( ) □ 기타( )] □ 무
멘토링 활동 가능 시간	ex) 평일(월, 금) 저녁 7시 이후
신청 경로	□ 대외활동 사이트 ( ) □ 지인추천 □ 청음복지관 홈페이지 또는 SNS □ 기타 ( )
개인정보 수집동의	※ 개인정보 수집·이용·제공에 비동의할 시, 멘토링 프로그램 참여에 제한될 수 있습니다. □ 동의 □ 비동의
사진 및 영상 촬영 동의	※ 멘토의 월별 활동일지(사진 유첨필수)를 통해 담당자가 멘토링 진행여부를 파악하는 용도로 사용됩니다. 추가적으로 청음복지관 안내 책자(관보), 홈페이지, sns 등 온라인 홍보에 해당 사진 이용 시 당사자에게 재확인 후 게재됩니다. □ 동의 □ 비동의

코로나19 감염예방 대비 청음복지관 이용수칙 동의서

본 동의서는 코로나19 확산을 방지하고 기관 내 예방적 조치를 강화하기 위해 「감염병예방법」제49조제1항과 「코로나19 사회복지시설 대응지침(9판)」

에 의거하여 제작하였습니다. 이용인 및 가족 분들의 많은 협조 부탁드립니다.

이용 수칙	1. 코로나19 감염예방을 위해 손씻기, 기침예절, 마스크 착용 등의 예방수칙을 준수하겠습니다. 2. 프로그램 이용하는 기간 내에 증상 (발열37.5도이상, 호흡 기 증상 등)이 생길 경우 즉시 귀가하겠습니다. 3. 프로그램 시작 5~10분 전에 내방하여 프로그램 종료 후 에는 바로 귀가하겠습니다.
코로나 백신	접종여부	1차 접종일	2차 접종일		3차 접종일
	□ 미접종 □ 접종
본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 청음복지관의 보다 나은 서비스 제공과 안정적인 운영을 위해 위와 같은 이용수칙을 준수할 것이며, 이에 동의합니다.				□동의함
본 동의서는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률을 준수하고자 제작되었으며, 만약 준수사항을 이행하지 않은 후, 청음복지관에 코로나19 감염이 발생 또는 확산될 경우 감염병예방법 제70조 제3항에 따라 기관폐쇄 등에 따른 손실보상이 발생될 수 있고, 국가 또는 지자체에서 진단검사, 환자 치료비용 등에 대해 구상 청구 될 수 있습니다. 20 년 월 일 확인자 : (인 또는 서명)

	귀하