매헌윤봉길의사 상해의거 90주년 기념 전국사진공모전 참가신청서

1. 신청자 정보

성  명

성 별

생년월일

소  속

□ 직장인       □ 학생       □ 기타 :

이메일

휴대전화번호

주  소

우         ,

2. 출품작품 정보

접수번호

작  품  명

촬영일자

촬 영 구 분

※미기재

※ 꼭 기재

※ 꼭 기재

□디지털    □휴대폰

※미기재

※ 꼭 기재

※ 꼭 기재

□디지털    □휴대폰

3. 첨부서류 : 서약서, 초상권 사용동의서, 작품파일

< 개인정보 수집 및 이용 동의서 >

제공․수집 항목	성명, 생년월일, 소속, 주소, 이메일, 전화번호, 보호자(법정대리인)의 성명 및 연락처
제공․수집․이용 목적	「매헌윤봉길의사 상해의거 90주년 기념 전국사진공모전」개최와 관련 - 신청자 및 당선자 선정 안내(sms, e-mail 발송 등) - 공모전 당선작품 공개·시상 등에 이용
개인정보 제공 및 수집․동의 거부권리	개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 미동의시 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 보유 및 이용기간	매헌윤봉길의사 상해의거 90주년 기념 전국사진공모전」사업 서류 보관기간 내 단, 출품작 수상작으로 선정된 경우, 작품의 활용을 위해 영구 보관
개인정보 활용 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

[법정대리인 동의서]   ※ 참가자가 미성년자인 경우 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보제공 및 수집 ·이용에 동의합니다.

법정대리인 성명	(서명 또는 인)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 규정에 따라 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및

활용에 동의합니다.

제출하는 작품은 본인의 순수 창작품이며, 유의사항을 숙지하고 준수하여 공모전 참가 신청서를 제출합니다.

2022년   10월     일

신청자                ( 자필서명 )

예산군수 귀하

서      약      서

본인은 예산군이 주최하는 「매헌윤봉길의사 상해의거 90주년 전국사진공모전」에 작품을 출품함에 따라 다음과 같이 서약합니다.

1. 공모전에 제출된 작품은 공고일 이후 본인이 직접 창작한 작품입니다.

2. 공모전 제출 작품은 타기관의 공모전에서 수상된 사실이 없는 순수한

창작물입니다.

3. 제출된 작품에 대한 소유권, 저작권, 초상권 등 분쟁에 대한 모든 법적·도의적 책임은 본인에게 있습니다.

4. 응모작품의 저작권은 본인에게 있으나, 공모전의 취지와 목적을 달성하기 위해 모든 응모작품에 대하여 예산군이 영구적으로 출판·전시·홍보 등을 위한 자료로 활용할 수 있음에 동의합니다.(필요에 따라 2차 수정·변형하여 사용)

5. 응모작품이 타 공모전 수상작, 초상권 및 타인의 명예훼손, 이미지 합성, 지적재산권 침해, 타인의 저작물 및 명의도용으로 확인된 경우 심사대상에서 제외되며, 수상 후 이러한 사실이 밝혀졌을 경우 입상 취소 및 시상금을 반납하겠습니다.

2022년  10월     일

신청자명 :               (서명 또는 인)

예산군수 귀하

초상권 사용 동의서

출 품 자
성 명					연 락 처
촬 영 일					촬영장소
작 품 명
초상권자	사진에 있는 사람들 모두 서명, 미성년자인 경우 서명란에 법정대리인 기재 및 서명
< 촬영한 저작물에 대하여 본인의 초상권을 출품자가 사용하는 것에 동의합니다 >
성 명		생년월일	성별	연락처			법정대리인	서명
개인정보 수집동의 안내
[수집/이용항목] (필수항목) 이름, 생년월일 및 성별, 연락처 [수집/이용 목적] 정보주체(초상권자)의 초상권 사용 동의 사실 확인 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 본 수집‧이용 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유 기간] 수집된 개인정보는 매헌윤봉길의사 상해의거 90주년 기념 전국사진공모전 사업 서류 보관기간까지 보관하며, 해당 기간이 경과한 경우 즉시 파기합니다. 다만, 해당 사진이 수상작품으로 선정된 경우 작품의 활용을 위해 영구 보관합니다. [동의거부 권리] 정보주체(초상권자)는 개인정보 수집에 동의를 거부할 수 있으며, 정보주체(초상권자)가 필수 작성사항 기재 및 초상권 사용 동의서에 서명을 거부하는 경우, 출품자는 수상이 불가함을 알려드립니다. ▢ 동의 ▢ 동의하지 않음

해당 사진의 초상권을 출품자에게 사용을 허가하도록 동의 받았으며, 출품자의 작품은 제3자의 초상권 및 기타 제반권리를 침해하지 않았음을 증명합니다.

2022년  10월       일

출품자명 :           (서명 또는 인)

예산군수 귀하