“2022년 치매극복 희망 수기·영상 공모전”

신청서 (수기 부문)

(개인정보수집‧이용 동의 및 참가 서약 포함)

성 명		생년월일
		성별	남/여
소속 치매안심센터		연락처
주 소
참가분야	※해당하는 항목 선택
제 목
위 본인은 상기와 같이「2022년 치매극복 희망 수기·영상 공모전」에 신청합니다. <개인정보수집·이용 동의> 1. 본인은 중앙치매센터가 본 공모전과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집․이용목적 : 수기 공모, 당선작 선정·관리 및 추후 활용 나. 수집하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 연락처, 주소 등 2. 본인은 중앙치매센터가 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때 까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대해 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의 거부 시 참여자 명단에서 제외되거나 선정 심사 과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 확인하였습니다. <2022년 치매극복 희망 수기·영상 공모전 참가 서약> 1. 응모작은 타 공모전에 출품되거나 별로도 발표(보도 및 출간)되지 않은 내용이어야 하며, 공모전 진행과정에서 관련사실이 발견 되었을 경우 수상 취소 및 상장과 상금이 환수되는 것에 동의합니다. 2. 제출한 응모작의 초상권, 지적재산권, 저작권, 음원 등은 그 이용에 법적 문제가 없어야 하며 문제 발생 시 모든 책임은 본인에 게 있으며 공모전 진행과정에서 관련 사실이 발견되었을 경우 수상 취소 및 상장과 상금이 환수되는 것에 동의합니다. 3. 심사결과는 공개되지 않으며 공모전 및 심사결과에 대해 확인되지 않은 사실 유포 시 법적 책임을 질 수 있습니다. 4. 응모 작품의 저작권은 응모자에게 있으며, 수상작에 한해 중앙치매센터가 공공의 목적으로 복제 및 배포함을 동의합니다. 또한, 2차 저작물로의 사용을 위해 수상자에게 저작재작권 양도 동의서 작성을 요청할 수 있음을 확인하였습니다. 2022. . . 응모자 _____________________ (인) 중앙치매센터장 귀하

❙수기 부문 작성 양식❙

기본글꼴 검은색 휴먼명조 12pt, 줄간격 160%로 작성

내용은 A4 1~3매

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