	2022년 광주광역시 치매인식개선 어린이 그림 공모전 참가신청서, 개인정보 및 수집ㆍ이용 동의서

1. 공모부문
작품명
작품설명

		접수번호	접수처에서 기재
2. 인적사항 (그림 공모전 참가자 정보)
성명		생년월일
연락처		보호자 연락처
주소	(우: )
초등학교	초등학교 학년 반
유의사항	◦ 어른이나 선생님의 도움을 받지 않고 참가자가 직접 그린 창작 작품 ◦ 작품규격에 맞지 않거나 참가신청서가 누락된 경우 심사 대상에서 제외 ◦ 우편발송 시 발생한 작품 훼손 등에 대해서는 주최 측이 책임지지 않음 ◦ 제출된 서류 및 작품은 반환하지 않음 ◦ 제출된 작품에 대한 저작권 등 법적 분쟁 시, 모든 법적 책임은 참가자에게 있음 ◦ 출품작 및 입상작은 광주광역시 광역치매센터에서 공공의 목적으로 사용할 수 있으며 출품 시 이에 동의한 것으로 간주함
개인 정보 수집 및 이용	◦ 개인정보 수집·이용목적: 치매인식개선 어린이 그림 공모전 ◦ 개인정보 수집항목: 성명, 소속, 보호자 연락처, 주소 ◦ 개인정보 보유·이용기간: 공모전 모집 및 종료 시 까지 위 사항과 관련하여 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

접수방법		본 서식 작성 → 그림 작품과 함께 첨부→ 우편 발송 또는 방문 접수 (61489) 광주광역시 동구 제봉로 27 한일빌딩 4층 광주광역시 광역치매센터 앞 문의: 광주광역시 광역치매센터 교육홍보팀 ☎ 062)226-2183

2022.       .        .

참가자(지원자) 동의 _____________________  (서명 또는 인)

보호자(법정대리인) 동의 _____________________  (서명 또는 인)