붙임 1

참 가 신 청 서

천리포수목원과 충청남도민이 함께하는

멸종위기식물 사진공모전

신 청 서 접수일자	2022. . .

1	작 품 명
2	작품설명
3	촬영일자		4	촬영장소 (읍면동리까지 기재)
5	촬영식물명
6	성명(성별)	(남,여)	7	생년월일
8	연 락 처 (휴대폰)		9	전자우편
10	주 소
개인정보 수집 동의 여부		동의( ) 동의하지 않음( )			※ 본 신청서에 기재되는 인적사항은 천리포수목원과 충청남도민이 함께하는 멸종위기식물 사진공모전 심사 및 상장 제작을 위한 목적으로 수집하며 다른 목적으로는 활용하지 않음
제출자료		①참가신청서 1부 ②동의서 1부 ③출품작 ※ 출품작품 1점당 참가신청서 1매 작성 / 1인당 3점 이내 신청가능

2022.    .    .

출 품 자 :         (서명 또는 인)

천리포수목원 귀하