종로형 교육-일자리 모델‘국제서당’글로벌 청년 멘토 신청서

성 명*		생년월일*		성별*
주소(거주지동)*
휴대전화*	*문자로 합격자 안내 예정, 정확히 기재	e-mail*
대학교/ 학년*	/	학과*
이력확인*	□ 동의 □ 미동의
자기소개 및 지원동기*
대학전공 혹은 관심분야 소개*	※ 진학(전공) 선택 과정 및 현재 주요 관심 분야를 위주로 작성 바랍니다.
멘토링 혹은 영어캠프 경험*
희망진로 혹은 창업에 대한 생각*
확인사항	1. 영어특화 및 멘토양성 교육에 매월 70% 이상 이수해야 익월 교육 프로그램에 참여 가능합니다. 2. 2023년 7월 멘토 성과 보고회 및 8월 종로 서당 캠프 멘토링 참여는 필수입니다. 3. 2023년 2월 20일, 21일 면접을 위해 일정 조율이 필요합니다. 멘토단에 신청하는 나( )는 위 사항을 확인하였으며, 모든 사항에 동의합니다.

※ 작성한 모든 내용은 수료 후 멘티(청소년) 매칭에 활용할 예정입니다.

※ 접수된 서류는 일체 반환하지 않으며, 허위사실 제공 또는 아동·청소년 성범죄 및 아동학대 관련

범죄전력 등 결격사유가 있는 경우는 최종 선발이 취소될 수 있음

※ 선정 이후 확인이 필요한 경우 위에 기재한 이력 등 관련 사항의 증빙을 요청할 수 있음.

위와 같이 종로형 교육-일자리 모델 ‘국제서당’ 글로벌 청년 멘토 활동을 신청합니다.

2023년   월   일

신청자 :                 (서명)

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

‘국제서당’ 글로벌 청년 멘토 모집을 위한 개인정보 수집‧이용 제공동의서

종로구(일자리경제과 등 교육사업 협업부서)는 청년에게는 일자리, 청소년에겐 다양한 교육 기회를 제공하고자, 교육 연계 일자리 모델인 ‘국제서당’사업에 참여할 청년 멘토를 공개 모집과 관련, 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별 주소(거주지동), 대학교/학년, 학과, 이력확인, 지원동기, 관심분야, 경험, 관련생각	대상자 선정을 위한 지원대상 요건 확인	3년
휴대전화, 이메일	선정결과 안내

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
㈜한맥인	참여자 대상 교육활동 역량 배양 위탁교육	이름, 생년월일, 성별, 주소(거주지동), 연락처, 이메일, 학교, 관심분야	사업참여 탈퇴시 까지

※ 위의 개인정보를 제3가에게 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 참여자에 대한 사전 교육역량 교육을 받을 수 없으며

사업수행에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 본인은 만14세 이상임을 확인합니다.

예

아니오

년     월     일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 대해 동의합니다.

본인 성명          (인 또는 서명)

종로구청장 귀하

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 종로구청(국제서당 글로벌 멘토링 프로그램) 취업자(멘토)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
2023년 1월 일
동의자		(서명 또는 인)
종로경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]