연번 :
2023년도 길고양이 중성화사업 포획·방사 활동 신청서
① 성 명			② 생년월일
③ 연 락 처			④ 주 소
⑤ 활동지역	※ 도로명 주소로 기재
⑥ 활동기간	신청일로부터 2023.12.31.까지	⑦ 특이사항		길고양이 급식활동 여부 [ ] TNR 경험유무 [ ] 포획틀 보유 [ ]
⑧ 신청사유
⑨ 활동 인근 지역 포획‧방사 지원 가능 여부					가능 [ ] 불가능 [ ]
본인은 의정부시에서 실시하는 길고양이 중성화사업을 위한 길고양이의 포획‧방사 및 중성화수술 후 방사된 길고양이의 모니터링등에 대해 자원봉사를 하고자 자원봉사자 등록을 신청합니다. 202 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
<개인정보 제공동의>
본인은「의정부시 길고양이 중성화(TNR) 사업」의 포획ㆍ방사자로서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공ㆍ공개에 동의합니다. 동의인 : (서명 또는 인)
【 개인정보 수집ㆍ공개 목적 】 ○ 길고양이 중성화사업(TNR)의 원활한 추진을 위해 포획ㆍ방사자 정보 수집 ○ 동물보호관리시스템상에 길고양이 TNR 현황 공개 시 포획ㆍ방사자 정보 게시 【 수집ㆍ공개하는 개인정보의 항목 】 ○ 의정부시는 위 목적을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소 ○ 의정부시는 위 목적을 위해 아래와 같이 개인정보를 공개합니다. - 필수 항목 : 성명 【 행정정보 공동이용 등 동의 】 ○ 주소 확인을 위하여 본인은 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 초본을 제출해야 합니다. 행정정보 공동이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적(해당년도 길고양이 TNR 사업 종료)이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 익년도 혹은 그 이후 사업의 원활한 추진을 위해 본인 동의하에 수집한 개인정보를 의정부시청에서 필요하다 인정되는 기간까지 보유할 수 있습니다. 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 길고양이 중성화수술 사업을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 포획ㆍ방사자 선정에서 제외됩니다. 동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오
의정부시장 귀하

길고양이 중성화사업 포획·방사 활동 서약서
	길고양이 중성화사업은 길고양이의 일정한 개체수 유지를 통한 길고양이와 시민이 공존할 수 있는 환경 조성을 목표로 함을 인지하고 활동한다. 의정부시 관내에 서식하는 길고양이를 대상으로 활동한다. 길고양이 포획·방사 활동 시 길고양이에게 상해를 입히지 아니하고 과정 중 신체적·정신적 피해가 최소화 되도록 신속하게 조치한다. 포획 후에는 차광 천, 비닐 등으로 포획 틀을 완전히 덮어 대상 길고양이를 보호한다. 다음 각호에 해당하는 개체가 포획된 경우 즉시 방사한다. ㄱ. 2kg 미만 또는 포유가 확인된 개체 ㄴ. 기존에 중성화하여 방사한 개체 ㄷ. 외상이 심하거나 전염병에 감염된 개체 ㄹ. 그 외 건강상 수술을 견디기 어려울 것으로 판단되는 개체 중성화수술을 마친 길고양이는 포획한 장소에 다시 방사한다. 포획 및 방사 시에는 「길고양이 TNR 사진 촬영 요령」을 바탕으로 증빙 사진을 남기고 위탁업체에 전송하여야 한다. 개인의 고양이 중성화수술 등 사적인 목적으로 사업을 이용하지 않는다. 길고양이 포획·방사 도중 발생하는 안전사고에 유의한다. 원활한 사업추진을 위하여 포획한 길고양이의 중성화수술 병원에 대한 정보는 비밀을 유지한다. 중성화수술 및 후처치 등의 사유로 중성화수술을 시행하는 동물병원에 방문 해서는 안된다. 후처치 기간(수컷: 24시간, 암컷: 72시간)이 종료되어 병원으로부터 연락받을 경우 병원 근무시간 내 방문하여 고양이를 데려간다. 후처치 기간 이후 방사 또는 중성화수술비 외 치료 요구 시 자원봉사자가 비용을 부담한다. □ 민간단체 중성화수술비: 수술, 후처치 비용 □ 동물병원 중성화수술비: 수술, 후처치 비용, 구충제‧진드기 치료비용 본인은 의정부시 길고양이 중성화사업 자원봉사자로 활동하면서 위 사항들을 준수 할 것이며, 이를 3회 이상 위반할 시 자원봉사자 자격 박탈 및 위반으로 인해 발생한 사고에 대한 민·형사상 제반 책임 등 불이익을 감수할 것임을 서약합니다. 2023년 월 일 성명 : (서명 또는 인)
의정부시장 귀하