붙임1. 경상남도청소년참여위원회 신청서

접수번호	※미기재

지 원 신 청 서

청소년 개인정보
성 명				생년월일
연 락 처				성 별
주 소		(우편번호: )
보호자 연락처				E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공) ※해당시 작성
활동경력
기 간		소 속	내 용			비고
※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요 (기존 참여 기구 활동 경력 포함이며, 3년 이상 활동했을시 지원 불가)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2023년 경상남도청소년참여위원회에 지원합니다. 2023년 월 일 신청인 (인)
□ 서류합격자 결과 발표 : 3. 7.(화) 16시 / 센터 홈페이지 공지사항에서 확인 □ 면접심사일 : 3. 11.(토) 11시 / 경상남도청소년지원재단 회의실 ※지원자가 선발의 2배수 이하일 경우 서류심사로 대체 □ 최종합격자 발표일 : 3. 13.(월) / 최종합격자 서류 제출일 3.20.(월) 까지
사업 안내 및 관리를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의	□ 필수 수집항목 : 성명, 소속, 직급, 연락처, 휴대전화, 이메일 □ 보유목적 : 경상남도청소년참여위원회 사업 안내 및 관리 □ 보유기간 : 5년 ※ 경상남도청소년지원재단은 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고, 보유기간이 지나면 즉기 폐기 처리 합니다. ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 안내 및 사업참여, 정보제공 서비스의 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 위의 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하고 동의함. □ 동의 □ 미동의

자 기 소 개 서

※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

정 책 제 안 서

※  일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한

제안 내용을 자유롭게 기술(2매 이내)

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 청소년특별회의 또는 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 여성가족부가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여 활동확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년특별회의 참여 청소년의 활동기록 유지
보유 및 이용기간	10년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

※ 청소년특별회의 활동확인서는 청소년참여포탈(www.youth.go.kr/ywith)을 통해 발급

2023년    월    일

성 명：           (서명)

<별첨 1> 해당자에 한해

2023년 경상남도청소년참여위원회 위원 추천서

청소년 개인정보
성 명				생년월일
				성 별
주 소	(우편번호: )
연 락 처				E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공) ※해당시 작성
청소년 학력 및 경력
년 월 일	학 력		년 월 일			경 력
추천사유
추천기관 정보
소속기관 대표전화			소속기관 FAX
주 소			홈페이지
추 천 자	직위		성명

위 청소년을 2023년 경상남도청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

2023년    월    일

추천기관장：                   직인

경상남도지사 귀하

<별첨 2> 최종합격자 제출 서류

보 호 자 동 의 서

(최종합격자 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)

성    명：

생년월일：

본인은 위 청소년이 □2023년 경상남도청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는 것을 동의합니다.

보호자  성 명：

주 소：

청소년과의 관계：

2023년    월    일

보 호 자：            (서명/인)

※ 만 19세 미만 청소년일 경우 제출

<별첨 3> 최종합격자 제출 서류

학 교 장 동 의 서

(최종 합격자 제출 서류, 초･중･고등학생의 경우 제출)

성    명：

생년월일：

본인은 위 청소년이 □2023년 경상남도청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는 것을 동의합니다.

소속기관(학교)명：

소속기관주소：

2023년    월    일

학 교 장：               (직인)

담당교사：             (인),  연락처：

※학생의 경우 기록