안산 고향사랑기부제 영상 공모전 참가신청서

참가자	접수번호	안산시청 기재
	참가구분	□ 개인 □ 팀 (팀명 : )
	신 청 인	성 명	생년월일			소 속
		팀 대표자
	주 소
	연 락 처			E-mail
작품개요	작품제목
	작품설명	기획의도, 주제 선정 이유, 줄거리 등 주요 내용
제출자료		① 출품영상 1부 ② 참가신청서 1부 ③ 서약서 1부 ④ 개인정보 제공 및 수집ㆍ이용 동의서 1인 1부

2023.     .      .

제출하는 작품은 본인의 순수 제작품이며, 공모전 참가 유의사항을

숙지하고 준수하여 위와 같이 응모합니다.

신청자 :               (서명 또는 인)

안산시장 귀하