붙임 1		똑똑세종 실험실 참여 신청서 및 계획서

2023년 똑똑세종 실험실 참여신청서

팀 명				대표자명
실 험 명
실험기간
실험 요약	실험 목표
	실험 내용
실험 예산
실 험 담당자		이름	▶본 실험을 운영하는 실무책임자		연락처
		주소			E-mail

※ 본 실험실 제안은 아래와 같이 비 제안처리 사유에 해당되지 않음을 확인합니다.

(이름)                     (서명)

□ 다른 사람이 취득한 특허권ㆍ실용신안권ㆍ디자인권 또는 저작권에 속하는 것 또는 「공무원 직무발명의 처분ㆍ관리 및 보상 등에 관한 규정」에 따라 보상이 확정된 것

□ 접수하려는 기관이 이미 채택했던 제안과 내용이 동일한 것

□ 접수하려는 기관이 이미 시행 중인 사항이거나 기본 구상이 이와 유사한 것

□ 일반 통념상 적용하기 어렵다고 판단되는 것

□ 단순한 주의환기ㆍ진정ㆍ비판 또는 건의이거나 불만의 표시에 불과한 것

□ 특정 개인ㆍ단체ㆍ기업 등의 수익사업과 그 홍보에 관한 것

□ 국가나 지방자치단체의 사무에 관한 사항이 아닌 것

개인정보 수집 및 이용 동의서

세종특별자치시는 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 똑똑세종 실험실 운영을 위한 업무 수행에 필요한 개인정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항 목	실험실 참가자의 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일
수집ㆍ이용목적	똑똑세종 실험실 운영
보유ㆍ이용기간	3년

※ 위 내용은 똑똑세종 실험실 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 똑똑세종 실험실 실험팀 선정에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?

동의함 [   ]       동의하지 않음 [   ]

2023년       월         일

동의자                    (인 또는 서명)

※ 실험실 참가자 전원 이용 동의서 제출

세종특별자치시장 귀하

2023년 똑똑세종실험실 실험계획서

□ 팀 소개

※ 본 실험의 문제해결 역량을 중심으로

○

□ 실험의 제안 배경

※ 문제점의 인식과정, 어떤 문제점을 겪고 있는지 기술

※ 제안목적 및 배경, 제안의 범위, 제안의 특징 및 장점 등을 파악할 수 있도록 작성

○

○

□ 추진 계획

1. 실험추진의 필요성

※ 수행하고자 하는 사업 관련 지역 상황 및 문제점과 전망, 사업추진 필요성 등에 관하여 기술

○

2. 실험의 목표

※ 본 실험을 통해 이루고자 하는 목표를 구체적으로 기술. 가령, 시제품의 개발인지, 2단계 실험을 위한 조직 기반의 형성인지, 공동체의 합의인지, 데이터의 확보인지를 구분해서 구체적으로 기술

○

3. 추진내용 및 방법(시민 주도의 열린혁신 추구)

※ 실험 세부추진전략 및 방법 기술(대상, 지역, 주기, 재료, 예산활용사항 전부)

※ 실험의 설계에서 해법 도출에 이르기까지 시민의 주도성을 보장하기 위한 조직 구성 및 의견수렴 방안 등 기술

○

○

○

<시기별 추진계획>

시기	추진사항	비고
1주차
2주차
3주차
4주차
...

4. 기대효과

※ 측정 가능한 지표 또는 구체적 수치 제시

가. 정량적 효과

나. 정성적 효과

다. 산출물

5. 예산소요

항 목	산출내역 (단가 x 회차 x 수량 x 인원)	금액 (원)	비 고
계

□ 참여자 명단

성 명	역할 분담내역	주소	연락처