붙임2		신청 양식

<신청양식 1 > 참가 신청서

<혼자라도 씽글벙글> 서울 1인가구 정책 홍보 영상 공모전

참가 신청서

				접수번호	공란으로 비워두세요.
참가구분		□ 개인		□ 팀 (팀명: )
참가자 인적사항 * 팀인 경우 대표자만 기재 (단, 성명 제외)	성 명	대표자 가장 먼저 기재, 모든 참가자 성명 작성		생년월일
	주 소
	연락처	연락 가능한 번호(휴대폰 번호)	이메일(e-Mail)
	서울시 거주· 생활권 여부	□ 거주 □ 직장 □ 학교 ※대표자만 표시
유의사항	1. 영상 콘텐츠는 [작품명_성명] 형식의 제목으로 개인 유튜브, 클라우드 등 링크 소유자들만 확인할 수 있도록 일부 공개(제한 공개) 업로드 후 제출 2. 영상 제출 시 ① 참가신청서(1부) ② 개인정보 수집·이용 동의서(팀 인원수대로 1~3부) ③ 청렴서약서(1부)를 모두 제출하여야 합니다. 3. 접수 완료 후에는 내용 수정이 어려우므로 신중한 작성을 요망하며, 부득이하게 인적사항 수정이 필요할 경우에는 반드시 사무국으로 문의(02-3409-2672) 바랍니다. 4. 제출 시 ‘<혼자라도 씽글벙글> 서울 1인가구 정책 홍보 영상 공모전’의 유의사항 (공고문 및 서울1인가구 포털 공지 내용)을 모두 숙지하고 동의한 것으로 간주합니다.
위 내용에 동의하며, <혼자라도 씽글벙글> 서울 1인가구 정책 홍보 영상 공모전에 참가 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(대표자) : (인 또는 서명)
서울특별시장 귀하

□ 작품 설명서

작 품 명	작품 제목
서울시 1인가구 지원사업 *중복 선택 가능	□ 병원안심동행 서비스 □ 전·월세 안심계약 도움서비스 □ 안심귀가 택시서비스 □ 서울시 안심장비 지원	□ 퇴원 후 일상회복서비스 □ 안심마을보안관 □ 안심귀가스카우트
	□ 서울시 1인가구 지원센터(맞춤형 프로그램, 상담 및 사회관계망 형성 지원)
작품설명 (기획의도)
콘텐츠 업로드 URL

< 신청양식 2 > 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

서울특별시에서는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 아래 사항 숙지 후 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의 (필수)

수집‧이용 목적	‘<혼자라도 씽글벙글> 서울 1인가구 정책 홍보 영상 공모전’ 참가신청서 접수 및 심의 시 응모자 식별, 접수 확인 및 심의 결과 통보, 시상금 지급을 위한 개인정보 활용
개인정보 수집 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 법정대리인 성명 및 연락처(미성년 참가자 경우)
보유‧이용 기간	제출 시로부터 3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 이 경우 공모전 참가 및 시상에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?     ( □ 동의함    □ 동의하지 않음 )

□ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 (필수)

개인정보의 제3자 제공 목적	공모전 운영 및 관리 전반
개인정보를 제공받는 자	㈜휴비즈
개인정보를 제공받는 자의 이용 목적	공모전 운영 및 관리 전반
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 법정대리인 성명 및 연락처(미성년 참가자 경우)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	이용목적 달성 시 개인정보 파기

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 이 경우 공모전 참가 및 시상에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   ( □ 동의함    □ 동의하지 않음 )

2023년     월     일

성  명 :         (인 또는 서명)

서울특별시장 귀하

※ 개인정보활용동의서의 경우, 팀 참가 시 팀원 전원 작성 필요

※ 참가자가 14세 미만의 경우 “법정대리인 동의서” 필히 제출

		법정대리인 동의서
본인은 서울특별시에서 진행하는 ‘<혼자라도 씽글벙글> 서울 1인가구 정책 홍보 영상 공모전’에 참여하는 미성년자의 법정대리인으로서 참가신청서ㆍ개인정보 수집 및 이용 동의서ㆍ청렴서약서 등의 동의서에 동의합니다.
	법정대리인 성 명
	법정대리인 연락처
	미성년자와의 관계
※ 참가자가 만14세 미만 미성년자인 경우에만 작성합니다.

2023년     월     일

법정대리인:                   (인 또는 서명)

< 신청양식 3 > 청렴서약서

청 렴 서 약 서

본인은 귀 기관에서 시행하는 ‘<혼자라도 씽글벙글> 서울 1인가구 정책 홍보 영상 공모전’에 응모함에 있어 귀 기관의 제반 규정을 충분히 숙지하고 성실히 준수할 것이며, 허위 기재, 표절, 중복응모, 도용 등 일체의 부정행위를 하지 않겠습니다. 만약 부정행위가 적발될 시, 수상취소, 부상반환, 향후 공모전 참여 제한 등 불이익 조치를 감수하겠으며, 이에 서약서를 제출합니다.

2023년     월     일

성  명 :             (인 또는 서명)

서울특별시장 귀하

※ 자필 서명 후 스캔하여 이메일로 제출 요망