[첨부1]

	2023 전주영상위원회 전북 장편영화 제작지원 신청서		접수번호
			접수일자	2023. .

1. 신청 구분   ※ 해당 지원내용에 작성

신청인 구분	연출자 개인
신 청 인		(인)	생 년 월 일
주 소
연 락 처			이 메 일

신청인 구분	제작사
제 작 사 명		(인)	대표자 성명
사업자등록번호			영화제작업 신고일
주 소
연락처(담당자)			이메일 (담당자)

2. 연출자 포트폴리오   ※ 주요 2작품까지 기재

작 품 명 (1)		작품 정보	연출자명 / 러닝타임 / 장르
작품 링크	스크리너 링크 / 비밀번호
작 품 명 (2)		작품 정보
작품 링크

3. 신청작품

작 품 명		연출자 성명
작가 성명		예상 러닝타임
프로듀서 성명		장 르
촬영감독 성명		순 제 작 비	00,000,000원
촬영개시 예정일	2000년 00월 (예정)	조달 확정금액	00,000,000원
제작완성 예정일	2000년 00월 (예정)	위원회 지원신청금액	00,000,000원

※ 첨부서류 확인

첨부1. 제작지원 신청서/확인서류 1부 (양식)	첨부2. 영화제작 및 촬영계획서 1부 (양식)	첨부3. 시놉시스 / 시나리오 1부

2023년    월    일

신청자:              (인)

(사) 전 주 영 상 위 원 회   운 영 위 원 장  귀 하

[첨부1-1]

	저작권[영화화권리] 소유 확인서

＊아래 양식을 사용하여 원작자 서명 및 인감 날인 후 스캔 첨부

전북 장편영화 제작 지원 신청작품

<             >의 저작권(영화화 권리) 소유를 다음과 같이 확인합니다.

가. 작품명 :               (저작권등록번호 :         )

* 저작권 등록번호가 없는 경우 기입하지 않아도 됨

* 한국저작권위원회의 저작권등록증 또는 판권계약서 사본을 첨부하는 경우 생략 가능

※ 원작(웹툰, 만화, 소설등)이 있을 경우 원작자와의 계약서 첨부

나. 소유자(위 프로젝트 저작권자)

- 상기 프로젝트가 아래 신청인에 의해 영화화되는 것에 동의함

o 성명 :                          (인)

o 주소 :

o 주민번호(앞자리) :

o 연락처 :

다. 확인자(신청인) :              (인)

- 저작권(영화화권리) 관계를 확인하며 사실과 다를 시 지원을 취소하는 것에 동의함

o 주소 :

o 주민번호(앞자리) :

2023년    월    일

(사) 전 주 영 상 위 원 회   운 영 위 원 장  귀 하

[첨부1-2]

	프로젝트 참여 동의서

＊아래 양식을 사용하여 참여자별 각1부씩 작성 날인 후 스캔 첨부

전북 장편영화 제작 지원 신청작품<             >의

프로젝트 참여에 다음과 같이 동의합니다.

가. 작품명 :

나. 참여 분야  :

다. 참여자

성명 :              (인)

주소 :

생년월일 :

라. 확인자(대표 신청인) :                  (인)

2023년   월    일

(사) 전 주 영 상 위 원 회   운 영 위 원 장  귀 하

[첨부1-3]

	신청자 및 참여자 경력 소개

*연출자의 영화경력, 제작사(진)의 필모그래피 등을 연도별로 표기

*글자크기 11포인트로 작성 / 페이지 제한 없음

※ 전라북도 지역 활동 내역 명시 (예시 - 작품명 : 000000_전주시 일대 0회차 촬영 등)

[첨부1-4]

	영화참여 경력(크레딧) 증명

※ 영화참여 경력 화면을 캡처하여 이미지 파일로 아래 페이지에 추가해 주시기 바랍니다.

※ 반드시 작성해야 하며, 누락 시 최종 심사에서 제외될 수 있습니다. (개인의 경우 신청인이, 제작사의 경우 제작사 대표<대표 신청인>가 해당 크레딧을 반드시 보유해야 하며 본 증명을 제출해야 함)

※ 크레딧 화면 외에 다음 / 네이버 영화, KMDB, 영화진흥위원회 통합전산망 등의 캡처도 가능

1. 작품경력

작 품 명		개 봉 일
감 독		신청자 크레딧
제 작 년 도		제 작 사
각 본		장 르
규 격	필름( mm) / DCP 등	주 연
색 채	흑백□ / 칼라 □ / 혼합 □	상 영 시 간	min

1-1. 크레딧 캡처 (하단 상자에 이미지 파일 삽입)

[첨부1-5]

	(선택) 기타 증빙서류 사업자등록증 및 영화제작업 신고증

*기타 타 공공·민간 지원사업 선정 약정서 등 확정된 부분에 대해서도 스캔하여 첨부

[첨부1-5]

	성희롱·성범죄 사실 확인 및 예방 서약서

*아래 양식을 사용하여 신청자 서명 또는 인감 날인 후 스캔하여 제출

본인은 <2023 전북 장편영화 제작지원> 사업에 지원하는데 있어 성범죄 사실과 관련하여 아래와 같이 확인합니다.

○ 성범죄로 형 또는 치료 감호의 판결이 확정된 사실

□ 있음     □ 없음

○ 성범죄로 수사나 재판이 진행 중인 사실

□ 있음     □ 없음

만약 상기 확인 내용이 사실이 아니거나 성범죄로 인해 향후 형 또는 치료 감호의 판결이 확정될 경우 지원 결정이 취소될 수 있음을 숙지하며, 해당 사업 대상으로 확정될 경우 지원사업 기간 중 해당 작품에 참여하는 모든 구성원을 대상으로 성범죄·성희롱 예방을 위한 관리·감독에 힘쓸 것을 다짐하며 이를 서약합니다.

2023년     월      일

신청자 :                 (인)

(사) 전 주 영 상 위 원 회   운 영 위 원 장  귀 하

[첨부 1-6]

	참여자 개인정보 수집 및 활용 동의서

*아래 양식을 사용하여 신청자 및 참여자의 서명 또는 인감 날인 후 스캔하여 제출

상기 본인은 <2023 전북 장편영화 제작지원> 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다. 가. 수집·이용·제공 목적 ○ 위원회가 지원하는 지원사업 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 나. 수집·이용·제공하는 개인정보의 항목 ○ 지원서에 기재하는 이름, 연락처, 이메일, 주소, 생년월일, 학력 등 다. 개인정보의 보유 및 이용·제공 기간 ○ 본 동의서가 작성된 때로부터 해당사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ○ 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있습니다. ○ 거부에 따른 불이익 : 해당 사업 제규칙 등에 의거하여 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
참여자 정보(성명)	참여자 부서(직책)	전화번호	이메일	서명
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