〔서식1〕

2023년 문경시 역사사진 공모전 응모신청서

공 모 인 적 사 항	성 명		생년월일
	주 소
	연 락 처
	E-mail

사진 ➀	작품설명
	촬영연월일 / 촬영장소
사진 ➁	작품설명
	촬영연월일 / 촬영장소
사진 ➂	작품설명
	촬영연월일 / 촬영장소

※ 응모 사진에 대한 저작권, 초상권 등 제반 법적인 문제에 대한 책임은 응모자에게 있음

※ 공모전에 선정될 경우 공모전 관련 인쇄물(리플릿, 포스터 등), 전시, 영상, 홍보, 보도자료 등에 사용
하는 것을 허락하며, 응모는 원칙적으로 기증을 전제로 함

※ 공모자료가 공모주제와 연관이 없거나 문경시 보유자료와 겹칠 경우 응모가 제한될 수 있음

2023.     .       .     성명          (서명 또는 인)

문경시에서는 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 24조와, 「저작권법」 제4조, 제10조, 제46조, 에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

본인은 문경시가 실시하는 『2023년 문경시 역사사진 공모전』과 관련하여, 본인의 개인정보를 수집․이용하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보 제공에 동의합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 목적: 공모전 접수 및 처리, 심사 등

2. 수집하는 개인정보항목: (필수) 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일주소

3. 개인정보 보유․이용기간: 1년 (공공기록물관리에 관한 법률 시행령 제26조)

4. 귀하는 개인정보 수집‧이용에 동의하지 않을 수 있습니다.

단, 신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보 미입력 시는 공모신청이 불가능합니다.

◎ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

【 법정대리인 정보 】  ※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 작성

성명		연락처		정보주체와의 관계

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보 처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따른 개인정보처리에 관한 고지를 받았으며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2023년    월     일

정보주체 성명:              (서명 또는 인)

(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인 성명:              (서명 또는 인)

문경시장 귀하

〔서식2〕

기 록 물  기 증 신 청 서

접수번호			접 수 일
신청자	성 명			생 년 월 일 (성별)
	주 소			연 락 처
	소유자와의 관 계
소유자	성 명			생 년 월 일 (성별)
	주 소			연 락 처
기록물명
생산연도				수 량
형 태	□ 문서류 □ 시청각류 □ 박물류 □ 기타
기록물 설 명
개인 정보 수집‧이용 동의 여부	1. 수집 및 이용 목적: 기록물 기증 신청을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료수집 2. 수집 항목(개인정보): 성명, 생년월일(성별), 주소, 연락처 3. 보유 및 이용기간 - 기증 확정 시: 영구(기증자 정보관리를 위해 보유) - 기증이 확정되지 않은 경우 또는 기증신청 취소 시: 1년 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의: □ 동의함 □ 동의하지 않음
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년 월 일
신청자 (서명 또는 인)
문경시장 귀하