접수번호	미기재

2023년 대전 서구 주차인식 개선

숏폼영상 공모전 참가 신청서

참가구분	□ 개인 □ 팀 (팀명: )
참 가 자 인적사항	구분		성명	생년월일	소속	직장/부서 학교/학과,학년
	개인				/
	팀	팀장			/
		팀원			/
		팀원			/
		팀원			/
	연 락 처 (대표자)			이 메 일 (대표자)
	주 소 (대표자)
작품개요	작 품 명
	작품설명 및 기획의도		기획의도, 주제 선정 이유, 줄거리 등 주요 내용
	SNS URL		영상 업로드한 SNS 채널 URL 기재

「2023년 대전 서구 주차인식 개선 숏폼영상 공모전」참가를 위한 제출서류의 모든 내용에는 거짓이 없으며, 모집공고의 유의사항 등을 충분히 확인하고 이행하였습니다. 이에 따라 작품을 제출하고 공모전 참가를 신청합니다.

2023년      월      일

참가자 성명(대표) :              (서명 또는 인)

대전광역시 서구청장 귀하

제출서류	1. 출품영상 1부 2. 참가신청서 1부 3. 서약서 1부

서    약    서

본인은 「2023년 대전 서구 주차인식 개선 숏폼영상 공모전」에

작품을 출품함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 공모전 출품작은 타기관의 공모전에서 수상한 사실이 없는 순수한 창작물이며, 제출된 서류의 모든 내용은 사실입니다.

2. 제출 작품과 관련된 문제(저작권과 관련된 모든 내용 포함)가 발생할 경우 일체의 법적 책임은 본인에게 있으며, 그에 따른 책임을 지기로 합니다.

3. 수상작에 대한 소유권, 저작권, 저작재산권 등 일체의 권리는 대전광역시 서구에 귀속되며, 수상작의 일부나 전체를 2차 저작물로 가공(수정·변형)하여 이를 일반에 공개하고 홍보물로 제작·복제·배포 등에 활용하는 데 동의합니다.

4. 제출 작품이 타 공모전 수상 · 지식재산권 침해 · 표절 작품으로 판명될 경우 심사 대상에서 제외되며, 수상 후에라도 수상이 취소되고, 시상금이 환수됨을 확인했습니다.

5. 출품작과 제출서류의 반환을 요구하지 않으며, 공모전 개최 공고문에 명시한 유의사항을 숙지했습니다.

2023년      월      일

참가자 성명(대표) :              (서명 또는 인)

대전광역시 서구청장 귀하

「개인정보 제공 및 수집・이용 동의서」

□ 개인             □ 단체 ※ 팀으로 응모 시 개인별로 1매씩 작성

참 가 자

성명(팀명)

생년월일

소     속

□ 학  생         □ 회  사         □ 기  타

- 직장(학교) :

- 부서(학과) :

주      소

휴대폰(필수)

E-mail

제공 ․ 수집 항목

성명, 생년월일, 소속직장(학교), 학과, 학년, 주소, 이메일, 연락전화

보호자(법정대리인)의 성명 및 연락처

제공 ․ 수집 ․ 이용 목적

- 신청자 및 당선자 선정 안내(sms, e-mail 발송 등에 이용)

- 공모전 당선 결과 보고서에 이용

- 공모전 당선작품 공개, 시상 등에 이용

보유 및 이용기간

대전 서구 주차인식 개선 숏폼영상 공모전 사업 서류 보관기간 내

개인정보 제공 및

수집 ․ 동의 거부권리

개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나,

미동의 시 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

[법정대리인 동의서]  ※ 참가자가 미성년자인 경우 필수 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보제공 및 수집·이용에 동의합니다.

법정대리인 성명	( 서명 또는 인 )
법정대리인과의 관계
법정대리인 연락처

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023.     .      .

참가자 :                  (서명 또는 인)

대전광역시 서구청장 귀하