2023 궁리N 과학동영상 공모전 신청서

팀 명
팀 대표	성 명			생년월일(성별)
	연락처			이메일
	주 소	※ 공고일(23.7.24.) 기준 거주지
팀 구성원 ※ 개인 신청자의 경우 작성 X
성 명			연락처		성 명		연락처
작품명 및 설명
작품명
작품 설명	※ 기회 의도, 제작 배경 등 200자 이내
작품URL	※ 개인 유튜브 또는 인스타 업로드 후 링크 기재
사용동의	수상작은 부산과학문화거점센터 궁리N 홈페이지 상에서 상영될 수 있으며, 홍보자료 편집 활용 등 작품 사용에 동의합니다.
상기 내용은 사실과 다름없음을 확인하며, 「궁리N 과학동영상 공모전」 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인)
※ 첨부 서류 1. 공모 참가 서약 및 개인 정보 수집·이용·제공 동의서 1부 (대표자 1인) 2. 주민등록초본(주소, 나이 등 본인 확인용) 1부 (대표자 1인)

[첨부서류 1]

공모전 참가 서약 및 개인 정보 수집·이용·제공 동의서

▣ 공모전 참가 서약

「궁리N 과학동영상 공모전」에 참여를 희망하는 팀(개인)은 공모전 공고문에 기재된 ‘신청자 유의사항’ 내용을 모두 확인하였습니다. 제출된 영상과 관련된 모든 책임은 팀 대표에게 있으며,‘신청자 유의사항’에 따라 공모전에 참가함을 동의합니다.

▣ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 안내

개인정보보호법에 의거 부산과학문화거점센터가 주관하는「궁리N 과학동영상 공모전」에 작품을 출품함에 있어 아래 사항의 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

수집 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등 신청자 인적사항 등
수집 항목 제공을 받는 자	공모 주최·주관 기관
수집·이용 목적	공모전 접수, 심사, 발표 등 공모전 운영상의 목적 ※ 신청인이 제공한 모든 정보는 목적 외 용도로는 사용되지 않으며, 이용목적이 변경될 시에는 사전에 귀하에게 동의를 구할 것입니다.
보유 및 이용기간	5년 ※ 소관업무 수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보유기간 동안 필요
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으나, 동의하지 않으실 경우 심사 및 선정에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

* 상기 내용을 확인하고 공모전 참가 서약 및 개인 정보 수집‧이용‧제공에 동의하십니까?

동의함 (    )        동의하지 않음 (    )

2023년    월    일

신청인(대표자)             (서명 또는 날인)