[별지 1]

「장애예술인 미술작품 전시회」 참가 지원신청서

성          명

주민등록번호

연    락    처

E-mail

주민등록상 주소

(우:           )

장  애  종  류

장  애  등  급

서구내 전시전 참여 횟수(최근2년 이내)

회 / (                    전시명 기입                       )

「장애예술인 미술작품 전시회」사업과 관련하여 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 이름, 성별, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, E-mail, 계좌번호 등

2. 개인정보의 수집 및 이용 목적

거주지역 및 장애인 등록 여부 확인, 사업 운영 전반에 관한 협의 시 사용

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인정보보호법에 의거, 신청서 작성 후 5년까지 대전광역시 서구에서 이용, 보관 및 관리함.

4. 개인 정보 제3자 제공 안내

- 사업추진 관련 홍보 등

- 서구청 등 감사기관에 감사를 목적으로 감사기간 내 활용함.

- 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

* 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 제공되는 서비스 및 행사참여가 일부 제한 될 수 있습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2023년      월       일        성명 :                 서명 또는 (인)

※ 본 신청서에 기재한 내용이 모두 사실임을 확인합니다.

2023년     월     일

참가자명:              (서명 또는 인)

대전광역시 서구청장 귀하

서 약 서

본인은 대전광역시 서구가 주최하는 「장애예술인 미술작품 전시회」의 공모내용, 공모방법 등에 대하여 철저히 확인하였으며, 유의사항 및 각 호에 해당하는 경우로 불이익이 발생할 수 있다는 사실을 충분히 인지하고, 다음 사항에 대해 동의하며 서약합니다.

제출작품은 국내외 저작권, 특허권 또한 이와 유사한 제3자의 권리를 침해하지 않는 순수한 창작품이어야 하며, 법적 분쟁이 발생하는 경우 심사대상에서 제외 및 자동 취소되며(반드시 지원금을 반환), 관련 법적 책임은 출품자에게 있음.

공모 자격 기준에 부합하지 않는 경우 선정 대상에서 제외되며 신청서를 허위기재하거나 타인의 명의를 도용하여 지원 신청한 경우 선정이 자동 취소되며 반드시 지원금을 반환해야함.

대전광역시 서구는 공모작품에 대하여 공모전의 취지, 목적 달성을 위해 해당 기간 안에 서구 SNS, 홈페이지, 유튜브, 서구보 및 기타 서구가 제작하는 모든 홍보물과 언론보도 등 홍보 및 운영 등 목적으로 작품을 자유롭게 활용할 수 있음.

작품의 선정과 선정 작품 개수, 전시 기간 등은 서구 청년문화예술위원회의 심사에 따라 진행되며, 전시 중에 발생한 작품 훼손 등에 대해 대전광역시 서구청은 배상 책임이 없음

2023.     .       .

서 약 자  주소 :

성명 :               (서명 또는 인)