치매인식개선 포스터 공모전 참가 신청서

접수번호 : ※기록하지 않음

성 명		연락처	(본인)
			(보호자)
소 속	( )초등학교 ( ) 학년 ( ) 반
주 소
작품 제목
작품 설명
<개인정보수집·이용 동의 관련사항> 1. 개인정보 수집목적 : 치매인식개선 포스터 공모전 2. 개인정보 수집항목 : 성명, 소속, 연락처, 주소 등 3. 개인정보 보유·이용기간 : 공모전 모집 및 종료 시 까지 4. 유의사항 : 수상 작품의 저작권에 대한 사항은 해남군(해남군보건소 치매안심센터)에 있으며, 수상작은 향후 전시, 홍보물 제작 등에 활용할 수 있음 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집에 동의하지 않을 수 있습니다. 단, 동의 거부 시 치매인식개선 포스터 공모전 참가 신청을 할 수 없습니다.
상기 본인은 치매인식개선 포스터 공모전에 위와 같이 응모하고자 하며, 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거, 개인정보 수집·이용 및 유의사항에 동의합니다 2023. . . 참가자 성 명 (서명 또는 인) 보호자 성 명 (서명 또는 인) 해 남 군 수 귀하

유의 사항	■ 작품 제출 시, 뒷면에 참가자 성명, 학교명, 학년반, 제목 표기 ■ 위 서식 작성 후 작품과 함께 제출(방문 또는 우편발송) - (59038) 전라남도 해남군 해남읍 해남로 46 해남군보건소 치매안심센터 ■ 문의 : 해남군보건소 치매안심센터(☎531-3704)