「서구아동·청소년의회」 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 「서구아동·청소년의회」 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 연락처, 주소 보호자 : 성명, 연락처	서구아동·청소년의회 참여활동 운영	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「서구아동·소년의회」의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □동의 □미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
광주광역시 서구청, 서구청소년수련관	서구아동·청소년의회 참여활동	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 연락처, 주소 보호자 : 성명, 연락처	최소3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「서구아동·청소년의회」의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? □동의 □미동의

20  년    월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

보호자       성명               (서명 또는 인)

광주광역시서구청소년수련관장 귀중