【서식 1】

공 모 신 청 서 수 신 : 평창군‧평창군자원봉사센터장 접수번호 : 2023-
음 원 명 (곡 명)		굿매너평창		저작권 확인 여부
팀 명 (참여인원)				영상길이	분 초
대 표 자	성 명			생년월일
	소속 등
	전화번호			이메일 주 소
작품내용
플래시몹 영상 등록 유튜브 주소			등록시 작성, 미등록시 해당없음 작성
동일내용으로 표창.상금 수여 및 특허 등 출원.등록 여부			해당없음
굿-매너 평창 문화시민운동의 재추진에 앞서 주민통합과 문화시민운동의 자발적인 실천과제로 활용할 굿-매너 평창 플래시몹 댄스 공모신청서를 아래와 같이 제출합니다. 또한 해당 공모전의 수상작에 선정될 경우 제출 작품의 지적재산권은 평창군에 전속적으로 귀속하며, 향후 평창문화시민운동 홍보를 위한 행사공연에 적극 참여할 것을 동의합니다. 2023년 월 일 신 청 인 : (서명)
붙임자료 : 플래시몹 영상 1부.

【서식 2】

개인정보 제공 및 활용 동의서

평창군자원봉사센터에서는 「굿-매너 평창 플래시몹 댄스 공모전」을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집, 이용 및 제공 내용을 관계 법령에 따라 알려드립니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 구분

- 수집 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, E-mail

- 수집 및 이용목적: 공모전 접수 및 신청인 확인, 공모 심사 및 운영 등

- 보유 및 이용 기간: 2년

2. 개인정보의 제3자 제공

- 제공받는 자: 평창군

- 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 당해 공모사업 추진

- 제공하는 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, E-mail

3. 거부권 및 거부 시 불이익

- 개인정보 수집‧활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 접수는 가능하나 수상시 본인 확인 등이 안 될 경우 수상이 취소될 수 있음,

<개인정보 수집·이용·제공 동의>

■ 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공에 동의하십니까?  (동의 □   미동의 □)

■ 본인은 만 14세 이상임을 확인합니다.               (  예 □   아니오 □)

※ 정보 주체가 만 14세 미만의 아동일 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인 :             (서명 또는 날인)

「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용)와 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인은 위와 같이 개인정보의 수집·활용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2023년      월       일

성명  :	(서명 또는 날인)