[별지 1]

광주광역시 탄소중립·녹색성장 기본계획 수립

시민정책연구단 참가신청서

□ 신청자격 확인 (해당란에 체크해주세요)

1. 광주광역시에 거주한지 얼마나 되었습니까?

① 5년 미만    ② 10년 미만    ③ 10년 이상

2. 9월부터 11월까지 총6회 과정의 활동임을 확인하셨습니까?

▢ 네  ▢ 아니오

3. 활동 5회 이상 참석이 가능하십니까?

▢ 네      ▢ 최대한 참석하겠다      ▢ 5회 이상 참석이 어렵다

4. 오는 9월 13일(수) 진행되는 시민정책연구단 오리엔테이션에 참여 가능하십니까?

▢ 네  ▢ 아니오

이 름

성 별

남 / 여

주 소

광주광역시 ○○구

생년월일

직 업

연락처

이메일

주민

조직

활동경험

* 해당란에 체크

무

유

소속 :

예) 주민자치위원회, 새마을운동협의회, 학교운영위원회, 시민사회단체, 생협 등

탄소중립

기후변화

관련

활동경험

* 해당란에 체크

무

유

경험 : 간단히 작성

예) ㅇㅇ계획 수립 시민디자인단, ㅇㅇ에너지전환마을, ㅇㅇ자원순환마을 활동 등

본인은 ‘광주광역시 탄소중립·녹색성장 기본계획’ 수립 시민정책연구단에 지원하며, 시민정책연구단 활동 과정에 적극 참여할 것을 약속합니다.

2023 년  8 월     일

이름 :                 (서명)

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