양산시 시민통합위원회 위원 신청서						사 진 (3.0cm × 4.0cm)
성 명		주민등록번호
주 소
직 업			직 위
휴대전화			이메일
복지대상자 해당여부	복지대상자 : 해당함□ 해당없음□ (□기초생활수급자 □차상위계층 □등록장애인 □다문화가정)
신청분과 (2개 선택)	□경제‧산업 □문화‧자치 □복지‧교육 □안전‧환경 (1지망 : , 2지망 : ) ※ 신청분과는 분과별 모집상황, 지역·성별·연령별 안배 등에 의해 조정될 수 있음
신청사유
주요 경력사항 (상세히 작성)	○ ○ ○ ○

위 본인은 「양산시 시민통합위원회 설치 및 운영 조례」에 따라 양산시 시민통합위원회 위원 참여를 신청합니다.

2023.   .    .

신청인 :            (서명 또는 인)

첨부서류  1. 자기소개서 1부

2. 개인정보 수집·활용 및 구비서류 공용발급 동의서 1부

3. 신청서상 기재사항(자격 등)을 증명할 수 있는 서류

양산시장 귀하

자 기 소 개 서

주요경력 및 활동사항	○ 활동경력 및 자격증 - 전·현직 활동경력 및 자격증 모두 기재 예시) 2020.01.02. ~ 2022.01.01. : 양산시 ◯◯위원회 위원 ○ 학력 ○ 주요실적 및 상벌사항
지원동기 및 참여계획
기타 양산시정에 바라는 점

※ 소개서 작성은 주요경력 및 활동사항, 지원동기 및 참여계획, 시정제안 등 가능한 세부적으로 상세하게 기록하여 주시기 바라며, 기록된 내용을 바탕으로 심사기준에 따라 평가할 예정임을 참고하시기 바랍니다.

※ 신청서 및 소개서 기재란이 부족할 경우 별지로 작성 가능하고, 위원회 설치 취지에 반하거나 허위 기재할 경우 심사대상에서 제외하거나 위촉을 취소할 수 있습니다.

개인정보 수집·활용 및 구비서류 공용발급 동의서

개인정보 수집·활용 동의서	수집·이용 목적 : 양산시 시민통합위원회 위원 모집 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 연락처, 이메일 보유 및 이용기간 : 양산시 시민통합위원회 운영에 따른 2년 이용, 5년간 보유 동의거부 권리 : 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의하지 않는 경우에는 신청 접수가 불가능합니다.
	개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음
주민등록초본 공용발급 동의서	본인의 주민등록초본 공용 발급에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음 초본발급 내용 : 주소이력 최근 5년 기록, 전입일자 표시 ※ 동의하지 않을 경우 주민등록초본을 별도 제출
지방세 완납 사실조회 동의	본인의 지방세완납사실 조회에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음 ※ 동의하지 않을 경우 지방세완납증명서류를 별도 제출
기초생활수급, 차상위계층, 장애인 등록 증명서류 공용발급 동의서	복지대상자 해당여부에 “여”로 체크한 자에 한하여 동의 본인의 복지대상자 증명서류 공용 발급에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음 ※ 동의하지 않을 경우 증명서류를 별도 제출
양산시 설치·운영 중인 위원회 위촉 사실 확인 동의서	본인의 위원 위촉사실 확인에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음 ※ 동의하지 않을 경우 신청자격 확인 불가로 신청접수가 불가

2023.   .    .

신청인 :            (서명 또는 인)

양산시장 귀하