서식 1〕

신청서류 체크리스트

본 리스트를 확인하여 해당하는 부분에 체크한 후 신청서류 상단에 위치하여 접수하시기 바랍니다.(제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.)

1. 청소년

성명	성별	학군	소속(학교)	학년/반(학년/학과)

[*]표시는 필수 서류

	준비서류	체크(○,×)
1*	신청서류 체크리스트
2*	추천서(학교 및 기관장 직인 날인)
3*	공적조서
4*	공적요약서
5*	생활기록부
6*	개인정보동의서
7	소감문(선택)
8	개인정보동의서
9	활동사진(해당자)

2. 지도자/지도교사

성명	성별	소속(학교)	직위	비고

[*]표시는 필수 서류

	준비서류	체크(○,×)
1*	신청서류 체크리스트
2*	추천서
3*	공적조서
4*	공적요약서
5*	공적개요서
6*	개인정보동의서
7	활동사진(해당자)

3. 심사 및 심의에 의해 표창장 및 상장이 발급되지 않을 수 있습니다.      □ 확인

서식 2〕

추   천   서

1. 소         속 :

2. 성    명(한자) :

3. 추 천 부 문 :

4. 대표행적 내용 :

5. 추  천  사 유 :

위의 청소년은 모든 청소년의 귀감이 되는 모범청소년(지도사)으로 올바른 청소년봉사자상 정립에 기여한바가 크므로 관계서류를 첨부하여 2023년도 대전광역시 청소년자원봉사대회 수상 대상자로 추천합니다.

2023년      월      일

추천기관

직 위 :              성 명 :             (인)

대전광역시청소년활동진흥센터장 귀하

서식 3〕

공  적  조  서

① 성 명	(한 글)	(한 자)
② 생년월일 (주민번호 뒤1자리까지)							-
③ 군번(군인의 경우)		④ 국적(외국인의 경우)
⑤ 주 소
⑥ 연락처
⑦ 직 업		⑧ 소 속
⑨ 직 위		⑩ 직급･계급
⑪ 추천훈격		⑫ 공적기간
⑬ 공적요지(70자 이내)
조 사 자
⑭ 소 속
⑮ 직위(직급･계급)		⑯ 성 명	서명도 가능 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2023년 월 일
추천관 직위 성명 추천관은 소속 기관, 단체장	직인

⑰ 주요경력
시작년월~종료년월	이력사항
⑱ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
공 적 내 용 (2~3p)

〔서식 4〕

공 적 요 약 서

분야	소 속	직위	성명 (연령)	공 적 개 요

〔서식 5〕

공 적 개 요 서

□ 추천기관:

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 생년월일	공적기간	공 적 개 요 (50자 이내)
1
			사진 [증명사진]

서식 6〕

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 2023년 대전광역시 청소년자원봉사대회 시상식 참가함에 있어서 아래 [개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의]를 확인하였고, 여성가족부, 대전광역시, 대전광역시교육청, 한국청소년활동진흥원 및 대전광역시청소년활동진흥센터에 제공하는 것을 동의합니다.

□ 개인정보

소속(학교)		성명
생년월일		연락처(H.P)
E-mail		보호자 연락처
주소

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호, 전화번호, 소속, 주소
수집 및 이용목적	상장 제작 및 시상, 시상식 참석 안내
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 청소년자원봉사대회 행사에 참여할 수 없습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호, 전화번호
수집 및 이용목적	상장 제작 및 시상, 시상식 참석 안내
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 청소년자원봉사대회 행사에 참여할 수 없습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2023.    .    .

성 명：             (서명)

※ 동 행사에 신청하는 모든 신청자들에 대해 개별 작성 요함

(서류 제출 시 붙임 문서로 제출)