- 광주시 평생학습 사회공헌단 -

단원 신청서

※ 신청번호 :

인적사항	성 명		성별			생년월일
	연락처	(휴대전화)				이메일
	주 소	우편번호( )
	1365 자원봉사포털 가입여부				□ 가입 (아이디: ) □ 미가입
모집분야 기재	모집분야	□ 문화예술 □ 치매예방 □ 정리수납 □ 독서지원 □ 토탈공예 □ 기타( )
	관련 자격증	예) 토탈공예, 독서지도사 예) 없음
	현재 활동내용	예) 학습동아리 활동(토탈공예), 자원봉사 활동(풍선아트) 예) 정리수납 전문가 2급 자격증 취득 중
	지원동기 및 참여의지
상기 본인은 광주시 평생학습 사회공헌단 단원 신청서를 제출하며, 위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 서약합니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 광주시장 귀하
첨부		1. 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 및 처리 동의서 1부. 2. 관련 자격증 사본 1부.(해당자)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 및 처리 동의서

개인정보 보호법에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 “수집ㆍ이용ㆍ제 3자 제공 및 처리”에 동의를 얻고자 합니다. 다음의 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 이메일, 1365 자원봉사포털 가입여부, 관련 자격사항 및 활동내용 등	평생학습 사회공헌 활동 및 1365 자원봉사포털 가입여부 확인을 위한 조회	5년 (추후 평생학습 사회공헌단 활동을 위해 보존)

○ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우에는 선정에 제한이 있을 수 있습니다.

동의함 □       동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공 및 처리

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
-광주시 -1365 자원봉사센터 관계자 -기타 사유 발생시	성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 이메일, 1365 자원봉사포털 가입여부, 관련 자격사항 및 활동내용 등	단원 선발 및 활동을 위한 확인	개인정보를 제공받는 자의 요청 시
-평생학습 사회공헌단 담당 관계자	단원 이력 등	사회공헌 활동 가능여부	평생학습 사회공헌단 운영기간 동안

○ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우에는 선정에 제한이 있을 수 있습니다.

동의함 □       동의하지 않음 □

본인은 본 “개인정보의 수집ㆍ이용 ㆍ제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2023.     .

성    명 :                    (인 또는 서명)