개인정보제공 동의서

서울특별시 성북구 길고양이 공식급식소 설치에 따른 자원봉사자 지정과 관련하여 「개인정보보호법」제15조 및 제17조의 규정에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 이메일, 증명사진	자원봉사자 접수 및 지정 절차 진행, 거주지 확인	자원봉사자 미지정시: 접수 기간 종료 후 파기 자원봉사자 지정시: 급식소 운영 기간 종료 후 파기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 자원봉사자 신청서 접수가 불가함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 본인은 만14세 이상임을 확인합니다.

예

아니오

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있음

※ 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 제공□이용에 동의함.

2023년    월    일

성    명 :                 (서명 또는 인)

성북구청장 귀하