【붙임】 신청서 서식

경기도 시내버스 도민서비스평가단 신청서
선택 [ ① 일반 ② 노령자 ③ 장애인 (장애유형 : ) ]					※ 해당 항목 직접 기재(선택의 경우 √ 표시)
1. 성 명			2. 휴대폰			4. 이메일
			3. 집전화			5. 인터넷		☐ 가능 ☐ 불가능
6. 주 소
7. 성 별				8. 출생연도(나이)			년 (만 세)
9. 직 업				10. 자가용 보유			☐ 있음 ☐ 없음
11. 주 평균 버스 이용 횟수(탑승 횟수)		( )회		12. 버스 주 이용 목적
13. 주 이용 버스업체 (2개 가능)				☐ 출·퇴근 ☐ 통학(등하교) ☐ 쇼핑(장보기) ☐ 여가활동(여행) ☐ 기타( )
14. 주 이용 노선번호 (2개 가능)
15. 주 이용 버스구간 (승차~하차)(2개 가능)		( ~ ), ( ~ )
16. 교통 평가단(감시단, 모니터링단) 경험		☐ 있음 (연도 : 년, 기간 : 개월, 소속 : 업무내용 : ) ☐ 없음
17. 타 평가단(감시단, 모니터링단) 경험		☐ 있음 (연도 : 년, 기간 : 개월, 소속 : 업무내용 : ) ☐ 없음
18. 평가단 제외 사유 해당 여부		1) 현재 시내버스 업체 근무자, 운수 종사자(직계존비속 포함) ☐ 해당 ☐ 비해당 2) 현재 시내버스 운송사업 관련 단체, 연구기관 종사자 ☐ 해당 ☐ 비해당
평가단 제외사유 비해당 확인 및 개인정보 활용 동의 ( )
상기 본인은 경기도가 시내버스 도민서비스평가단을 모집하는데 있어 18번 항목(평가단 제외사유)에 해당하지 않고 모두 사실임을 확인하였습니다. 더불어, 본 신청서에 기재된 개인정보를 경기도에서 시내버스 도민서비스평가단 운영 목적의 범위 내에서 활용하는 것에 동의합니다. 202 . . . 신청인 : (인)