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제7기 청렴 시민감사관 신청서

사진	성명	(한글)	성별	남	참여구분	일반시민감사관□
						기술시민감사관	토목□ 건축□ 전기□ 조경□
		(한자)		여
						※기술분야 신청시 전문분야 선택
주민등록번호					이 메 일
주 소					연 락 처
자 격 증
최 종 출신학교
상세경력 (지역단체활동경험 학계·공공기관 근무경험 포함)	년 월 일부터 년 월 일까지				근무
	년 월 일부터 년 월 일까지				근무
	년 월 일부터 년 월 일까지				근무
	년 월 일부터 년 월 일까지				근무
기 타	※ 시민감사관 참여 동기 등 자기소개서(뒷면 기재)

금천구 시민감사관으로 참여하고자 상기와 같이 신청서를 제출합니다.

2024.   3.      .

신청인 :           (인)

금천구청장 귀하

첨부 : 해당분야 자격증명 서류

(뒤쪽)

기타 (청렴 시민감사관 참여 동기 등 자기소개서)

청렴 시민감사관 모집 및 운영에 따른 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

■ 개인정보의 수집ㆍ이용

○ 수집자 : 금천구청 민원감사담당관(연락처 : 02-2627-1173)

○ 동의 없이 수집‧이용하는 개인정보(동의 거부 불가)

※개인정보보호법 제15조제1항제3호에 따라 동의 없이 수집‧이용합니다.

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일, 학력‧경력사항, 자격‧면허 소지사항
이용목적	모집 관련 자격‧면허‧경력 등 조회‧확인 및 신원조회 감사참여 등 직무 수행
이용·보유기간	시민감사관 모집 및 위촉기간 동안 보유
수집·이용 근거	서울특별시 금천구 시민감사관 구성·운영에 관한 조례

■ 주민등록번호 처리

이용목적	결격사유 조회 / 행정정보 공동이용
이용·보유기간	확인 후 파기
관련법률	「보안업무규정」 제33조제3항제6호, 제46조제2호 「전자정부법」제36조, 같은법 시행령 제90조제4항

■ 개인정보 목적 외 이용

○ 동의가 필요한 개인정보(동의 거부 가능)

이용항목 또는 제공항목	이용목적 또는 제공받는 자의 이용목적	보유 및 이용기간	동의 여부
이름, 집주소	구정 홍보를 위한 우편물(연하장, 각종 홍보물)발송	시민감사관 위촉기간 동안 보유 (2024. 4. 26. ~ 2026. 4. 25.)	동의함 □ 동의하지 않음 □
이름, 전화번호	구정 홍보를 위한 문자메시지 발송		동의함 □ 동의하지 않음 □

※ 홍보 목적 처리에 동의한 경우에는 행사 홍보, 우편물 발송, 문자메시지 발송 등를 위하여    해당 개인정보를 이용하여 정보주체에게 연락할 수 있습니다.

○ 동의 거부 시 불이익

동의 거부 권리 및 거부에 따른 불이익 내용	귀하는 개인정보 목적 외 이용·제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 각종 구정 홍보 및 행사 등 안내 사항을 제공받을 수 없습니다.

※ 정보주체가 동의한 내용외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제18조(개인정보의 목적 외 이용ㆍ제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 목적 외 이용ㆍ제공에 동의합니다.

2024 년      월      일

정보주체 이름 :             (인)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 서울시 금천구 민원감사담당관

2. 이용사무(이용목적) : 금천구 시민감사관 자격확인

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록표 등·초본
2	결격사유

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2024 년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :