[붙임1]

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접수	접수일자	접수번호

	「2024 전주×제주 교류展」 참여작가 지원신청서

※ 해당 내용에 체크

○ 기본정보
분 야	( 예) 서양화 ) ( 예) 조각 ) ( 예) 애니메이션 )
성 명	(한글)		(영문)
생년월일	년 월 일		성 별
연 락 처	휴대전화		비상연락처
	이 메 일
	주 소	(우편번호: )
제출서류	[필수] [붙임 3. 전주 기반 증빙 자료 (택일)]
※ 이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 위와 같이 「2024 전주×제주 교류전」 참가를 신청합니다. 2024년 월 일 신 청 인 : (인) 재단법인 전주문화재단 대표이사 귀하

작가약력
※ 최근 경력 순으로 기재하되, 공고일 기준 5년 이내 개최한 전시를 중심으로 기재하여 주십시오. (기준일 2019.03.~2024.03)
학 력	예) 2015. 2월 00대학교 회화과 석사. 전주 2014. 2월 00대학교 회화과 졸업. 전주
개인전 및 단체전	<개인전> 예) 2020. 5월. 잃어버린 날들. 00갤러리. 서울 2019. 7월. 봄날의 기억들. 00미술관. 전주 <단체전> 예) 2020. 5월. 잃어버린 날들. 00갤러리. 서울 2019. 7월. 봄날의 기억들. 00미술관. 전주
수상경력
기 타	※ 해당하지 않으면 “해당없음” 이라고 기재해 주시면 됩니다.

작품 소개 (※4점~7점) / [전시 가능 작품만 신청 가능]
작업내용 (작가노트)	* 작품의 이해를 돕기 위해 자세히 설명해주세요. * 작가노트 일부를 발췌하여도 무방합니다.
작품이미지
작 품 명		작 품 명
작품규격	가로cm×세로cm×폭cm or 지름	작품규격	가로cm×세로cm×폭cm or 지름
작품재료		작품재료
작품가격		작품가격
제작년도	년 월	제작년도	년 월
발표여부	예) 발표 / 미발표	발표여부	예) 발표 / 미발표
작품이미지 1		작품이미지 2
작 품 명		작 품 명
작품규격	가로cm×세로cm×폭cm or 지름	작품규격	가로cm×세로cm×폭cm or 지름
작품재료		작품재료
작품가격		작품가격
제작년도	년 월	제작년도	년 월
발표여부	예) 발표 / 미발표	발표여부	예) 발표 / 미발표
작품이미지 3		작품이미지 4

작품 소개 (※4점~7점) / [전시 가능 작품만 신청 가능]
작업내용 (작가노트)	* 작품의 이해를 돕기 위해 자세히 설명해주세요. * 작가노트 일부를 발췌하여도 무방합니다.
작품이미지
작 품 명		작 품 명
작품규격	가로cm×세로cm×폭cm or 지름	작품규격	가로cm×세로cm×폭cm or 지름
작품재료		작품재료
작품가격		작품가격
제작년도	년 월	제작년도	년 월
발표여부	예) 발표 / 미발표	발표여부	예) 발표 / 미발표
작품이미지 5		작품이미지 6
작 품 명		작 품 명
작품규격	가로cm×세로cm×폭cm or 지름	작품규격	가로cm×세로cm×폭cm or 지름
작품재료		작품재료
작품가격		작품가격
제작년도	년 월	제작년도	년 월
발표여부	예) 발표 / 미발표	발표여부	예) 발표 / 미발표
작품이미지 7		작품이미지 8

개인전 개최 자료 (※ 5회 이상 개최 증빙 자료)
개인전 증빙 자료	* 개인전 총 5회 이상의 개최를 증빙해주세요. * 전시기간이 명시되어 있는 홍보물(리플릿, 포스터, 배너, 광고, 언론보도 내용 등) 자료 * 전시장 전경 이미지도 인정 가능합니다. (개최 순서는 무방합니다.)
개인전 증빙 자료 이미지
전시명		전시명
전시기간		전시기간
전시장소		전시장소
해당 이미지 1		해당 이미지 2
전시명		전시명
전시기간		전시기간
전시장소		전시장소
해당 이미지 3		해당 이미지 4

개인전 개최 자료 (※ 5회 이상 개최 증빙 자료)
개인전 증빙 자료	* 개인전 총5회 이상의 개최를 증빙해주세요. * 전시기간이 명시되어 있는 홍보물(리플릿, 포스터, 배너, 광고, 언론보도 내용 등) 자료 * 전시장 전경 이미지도 인정 가능합니다. * 개최 순서는 순차적이지 않아도 되며, 5회 이후부터는 작성하지 않으셔도 무방합니다.
개인전 증빙 자료 이미지
전시명		전시명
전시기간		전시기간
전시장소		전시장소
해당 이미지 5		해당 이미지 6 개최 순서는 순차적이지 않아도 되며, 5회 이후부터는 작성하지 않으셔도 무방합니다.
전시명		전시명
전시기간		전시기간
전시장소		전시장소
해당 이미지 7 개최 순서는 순차적이지 않아도 되며, 5회 이후부터는 작성하지 않으셔도 무방합니다.		해당 이미지 8 개최 순서는 순차적이지 않아도 되며, 5회 이후부터는 작성하지 않으셔도 무방합니다.

[붙임2]

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

본 사업에 대한 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의여부를 체크 후 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의

구 분	세 부 내 용
개인정보 수집‧이용목적	본인확인 및 지원금 지급을 위한 세금신고 자료
개인정보 수집항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 경력, 병역사항, 자격․면허 등 개인정보 관련 제반 사항 (제출서류에 기재된 주민등록번호 등 고유식별번호 포함)
개인정보 보유‧이용기간	5년(국세기본법 제85조의 3에 근거하여 세무 신고 및 과세에 활용)
제공 거부에 따른 불이익	비용지급 절차에 제한이 따름

※ 귀하는 위 사항에 대한 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다.

※ 위 제공사항은 지원금 지급을 위해 반드시 필요한 사항으로, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음(동의하지 않을 경우 지급 불가함)을 알려드립니다.

▶ 개인정보의 제3자에의 제공(기관 경영평가 설문조사 대상)

위 지원 사업에 따라 향후 기관 경영평가시 설문조사 대상으로 전주시청에 제공될 수 있습니다. 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하지 않습니다.

▶ 사진 및 영상 촬영 동의

(재)전주문화재단은 본 사업의 홍보와 출판물에 사용될 사진 및 영상 촬영에 대하여 아래와 같이

안내해 드립니다.

1. 촬영목적: 기록, 전시 · 출판물 · 홍보물 · 콘텐츠 제작

2. 사용범위: (재)전주문화재단 기록 영상, 전시, 출판물, 콘텐츠, 웹페이지, 온·오프라인 홍보물

※ 귀하는 위 사항에 대한 사진 및 영상 촬영을 거부할 권리가 있습니다.

※ 위 사항의 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 “개인정보 수집 · 이용 · 제3자 제공 동의서” 및 “사진 및 영상 촬영동의서” 내용을 충분히 숙지하고 명확히 이해하였으며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용과 사진 및 영상 촬영에 동의합니다.

2024.     .      .

성명 :              (서명)

재단법인 전주문화재단 대표이사 귀하

성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

2024년 전주문화재단 예술지원사업에 지원하는 본인은, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 본인은 성범죄로 벌금형 이상의 유죄 확정판결을 받은 사실이 없음을 확약하며 만약 사실이 아닐 경우 지원사업 대상에서 취소(성범죄로 기소 중이거나 재판 중인 경우에도 향후 벌금형 이상의 유죄 확정판결이 확정될 경우도 포함)될 수 있음을 숙지하며 확인합니다.

2. 지원사업에 선정되어 사업 진행 시 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱·성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)전주문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2024년    월    일

성명 :           (인/서명)

재단법인 전주문화재단 대표이사 귀하

[붙임3]

전주 기반 증빙자료

① 주민등록초본 ② 전주 소재 작업실 사진 및 증빙서류 (택일)