붙임1b		광명업사이클아트센터 「자원순환 돌고랩(lab)」1기 신청서류 양식 B유형 – 사업화 및 실현 지원 <단체, 기업만 가능>

1-1. 지방보조금 지원신청서 (B유형)  ※ 아래 양식에 맞추어 한 페이지를 넘지 않도록 작성

➊ 신청개요

단체명/기업명				단체등록번호 (사업자등록번호)
대표자				연락처				전화번호 : 이 메 일 :
주 소	*등록증 보유 단체 : 고유번호증(사업자등록증) 상 소재지 *등록증 없는 단체 : 대표자의 주민등록 상 주소지
신청 자격 확인 (해당 체크)	□ (단체) 공고일 기준 광명시에 소재한 단체 또는 기업 (등록증 보유한 단체) □ (단체) 공고일 기준 구성원의 60%가 광명시민인 단체 (등록증 없는 단체)
프로젝트명
프로젝트 내용 요약
프로젝트 대상지 (해당 체크)	□ 광명시 전역 □ 철산동		□ 하안동 □ 소하/일직동			□ 광명/옥길동 □ 가학/노온사동			□ 기타( )
사업비 예산	보조금(a)	원			%		자부담은 의무는 아니지만, 사업 추진 의지가 높은 팀을 우선 지원하기 위해 자부담 비율 높을수록 심사 우대할 수 있음
	자부담(b)	원			%
	합계(a+b)	원			100%

➋ 우대사항 해당 여부 ※ 해당사항 없는 경우, “해당 없음”에 체크

□ 해당 없음 □ (단체) 구성원의 100%가 광명시민인 4인 이상 단체 □ (기업) 광명시 소재 마을기업, 협동조합, (예비)사회적기업 □ (기업) 광명업사이클아트센터 입주기업, 졸업기업	□ 자부담 비율이 총 사업비 20% 이상 □ 자부담 비율이 총 사업비 10% 이상 20% 미만 □ 신청 과제와 직결된 지적재산권 보유 (특허 등)

➌ 중복지원 여부 자체점검

‣ 동일하거나 유사한 사업으로 타 지자체 및 기관 등의 지원금을 받지 않았습니다.        □ 예   □ 아니오

‣ 향후 중복 지원을 받은 사항이 발각될 경우, 보조금 전액 환수하는 것에 동의합니다.    □ 예   □ 아니오

본인은 자원순환 돌고랩 1기 모집 공고문 내 유의사항을 모두 숙지하였으며, 광명시 지방보조금 관리 조례 제13조 및 제14조의 규정에 의하여 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다.

2024.    .    .

신청자(대표자) 00000000000 (인/서명)

1-2. 프로젝트 계획서 (B유형)

광명업사이클아트센터 에코디자인 R&D 지원사업

「자원순환 돌고랩(lab) 1기」 프로젝트 계획서

프로젝트명
단체명(기업명)

※ 아래 질문에 대하여 자유롭게 작성 (최대 6페이지)

1. [문제정의] 이 프로젝트를 통해 연구개발하려는 문제는 무엇인가요? (과제 설정)

2. [문제인식] 이 문제에 대해서 관심을 갖게 된 계기는 무엇인가요?

3. [문제분석]

‣ 이 문제로 어려움을 겪고 있는 이해관계자(당사자)는 누구이며, 구체적으로 어떤 어려움을 겪고 있나요?

‣ 문제 해결을 위한 참고사례(기존 해결방식)는 무엇이며, 성과와 한계는 무엇인가요?

4. [추진계획] 문제 해결을 위한 세부 계획을 작성해주세요 (추진 방법, 협력 기관 등)

5. [추진일정] 일정 계획

날 짜	내 용	활동 장소	참여자
00.00. ~ 00.00.

6. [성과목표] 최종 목표와 예상하는 성과는 무엇인가요? (친환경적 기대 효과, 지역사회 영향 등)

7. [결과물] 결과물의 형태와 활용 계획

‣ 프로젝트의 결과물은 어떤 형태인가요? (예 : 시제품, 연구 보고서, 영상 콘텐츠 등)

‣ 그 결과물을 어떻게 활용하고 싶은가요?

8. [추진체계] 참여자의 구성과 역량

‣ 프로젝트 책임자(대표자) 소개

성 명				생년월일		ex) YYYY-MM-DD
주 소
경력 사항 (최근 순 / 사업 신청 내용과 직접적으로 관계된 경력 위주로 작성)
근무처		직위	재직 기간		담당 업무
			ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
학력 사항 (최근 순)
학교명		전공	재학 기간		상태
			ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM		졸업, 중퇴 등
특기 사항 (프로젝트 내용과 연관된 수상 이력, 보유 기술, 특허 등)

‣ 단체 구성원(팀원) 이력  ※ 본 프로젝트에 참여하는 주요 구성원 (3~5인 이내) 위주로 작성

직위/담당업무	성 명	입 사 일 (단체 입회일)	전공, 업무분야, 주요경력	본 프로젝트에서 역할 분담
		20 . . .

※ 심사위원은 경력에 대한 증빙서류(경력증명서, 건강보험자격득실확인서 등)를 요구할 수 있으며 증빙 불가한 경력은 인정되지 않음

9. [향후계획] 프로젝트 종료 후 계획

‣ 프로젝트 종료 후 어떤 활동을 이어서 할 계획인가요?

‣ 프로젝트 결과물을 사업화하는 방법은 무엇일까요?

(사업화 : 제품으로 개발, 생산, 판매하여 가치를 창출하거나 창업, 협동조합 설립 등을 통해 비즈니스 모델로 발전시키는 것)

10. [예산 집행 계획] ※ 뒷면 예시와 작성요령 참고하여 작성

예산 비목	산출 내역	금액 (단위 : 원)	구성비 (%)
보조금 (소계)	원
자부담 (소계)	원
총 사업비	원

※ 이 페이지(예산 예시 및 작성 요령)는 삭제 후 제출할 것

[참고자료] 예산 집행 계획 (예시)

예산 비목	산출 근거	금액 (단위 : 원)	구성비 (%)
보조금 (소계)	5,000,000원		90%
예) 인건비	예) 전문가 자문비 70,000원(2시간)*3인*10회	1,470,000원	47%
	예) 단순인건비(행사 스태프) 11,200원*3인*6시간*3회	604,800원
	예) 참석자 수당(외부인) 10,000원*5인*6회	300,000원
예) 물품 구입비	예) 연구 주제 관련 도서 구입 15,000원*11권	165,000원	9%
	예) 설문조사 용품(볼펜, 클립보드 등) 260,200원*1식	260,200원
예) 인쇄비	예) 설문지 인쇄비 100원*600장(A4)	600,000원	12%
예) 홍보비	예) 포스터 제작 500원*500장	250,000원	5%
예) 임차비	예) 행사장 대관 250,000원*1일(6시간)*3회	750,000원	15%
예) 식 비	예) 행사 참가자(외부인) 식비 8,000원*25인*2회	400,000원	8%
예) 국내여비	예) 교통비(광명–서울) 왕복 20,000원*10인*1회	200,000원	4%
자부담 (소계)	575,000원		10%
예) 피복비	예) 활동단체티 제작 30,000원*10인	300,000원	52%
예) 회의 다과비	예) 외부인 참석 회의 다과비 200,000원*1식	200,000원	35%
예) 수수료	예) 계좌이체 송금수수료, 우편요금 2,500원*30회	75,000원	13%
총 사업비 (보조금+자부담)	5,575,000원		100%

※ B유형의 경우, 보조금 최대 1,500만원까지 지원 신청 가능하나, 타당한 범위 내에서 예산 편성을 하시기 바랍니다. 구체적인 산출 근거가 없는 예산 등은 심사 시 삭감(지원 금액 조정)될 수 있습니다.

<작성요령> ※ 작성요령은 삭제 후 제출할 것

① 예산비목 : 인건비, 홍보비, 인쇄비, 임차비 등 예산비목으로 구분

※ 예산비목별 사업비 집행 기준 등 세부사항은 “2024 광명시 지방보조금 관리운영 매뉴얼” 참조

② 산출내역 : 금액을 산출한 구체적인 근거 기재 ※ 예시 : 단가(원) * 수량(회,명,부…)

③ 구 성 비 : 전체 금액(또는 소계액) 대비 해당 항목이 차지하는 비율

④ 유의사항 : 단체 상근직원의 인건비, 사무실 임대료 및 공과금 등 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

⑤ 자 부 담 : 자부담은 의무가 아닌 선택 사항이나, 추진 의지가 높은 팀을 우선 지원하기 위해 자부담 비율 높은 경우 가산점 부여. 선정 후 자부담 비율 변경은 절대 불가함

⑥ 예산변경 : 최종 선정될 경우, 교부신청하기 전에 광명시와 사전 협의를 통해 예산 집행 계획 일부를 변경(소규모 금액 조정)할 수 있음. 단, 신청 당시 계획과 현저히 다른 경우에는 불가

⑦ 집행방식 : 보조금 통장과 연결된 카드 결제가 원칙이며, 인건비 등 카드 결제가 불가한 경우에 한해 예외적으로 계좌이체 가능

1-3. 단체소개서 (B유형) ※ 최대 2페이지 내로 작성

➊ 단체 개요

단체명(기업명)		대표자명
홈페이지 또는 SNS		소재지(주소)
구성원 수	명	설립 목적
단체 형태 (해당사항 체크)	□ 기업 (개인사업자, 법인사업자) □ 등록증을 보유한 단체 (고유번호증 등) □ 등록증을 보유하지 않은 단체
2023년 재정 결산 (없는 경우 비워둘 것)	• 예산총액 : 천원 ※ 재원구성 : 회비수입( %), 기부금( %), 보조금( %), 사업수익( %), 기타( %) • 연 매출액 :
단체 연혁	• ‘17.11.8 ○○○○ 창립 • ‘18.6.15 ○○○○ 사단법인 설립허가 • ‘22.7.20 ○○○○ 비영리민간단체 등록

➋ 주요 활동내용 및 소개 (최근 3년 실적 위주로 작성)

➌ 공공 지원금 수혜현황 (최근 3년간)

연 도	기관명	지원사업명	지원 금액	비고

※ 신청 제외대상

- 타 시･도 및 기관에서 동일 또는 유사 사업으로 지원을 받았거나 받고 있는 경우 (중복 지원 절대 불가)

- 선정 후에도 중복지원 사실 확인 시 선정 취소 및 지원금 반납(전액 환수)

1-4. 개인정보 수집 이용 동의서

개인정보 수집 이용 동의서 (자원순환 돌고랩)

광명시는 ｢개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

○ 광명업사이클아트센터 에코디자인 연구개발 자원순환 돌고랩 지원, 평가 및 사업 운영·관리, 정책 자료 활용

○ 광명시 및 광명업사이클아트센터의 사업 안내

□ 수집·이용할 항목

○ 필수 항목 : 개인 식별정보(성명, 생년월일, 연령, 주소, 휴대폰 번호, e-mail, 과거 근무처 및 경력사항 등)

○ 기타 항목 : 기업(단체) 정보 및 기업(단체) 운영 사항, 구성원의 개인 정보

□ 보유ㆍ이용기간

○ 위 개인(기업)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 광명시, 광명업사이클아트센터 사업 안내 목적만을 위해 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다. [공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조 1항 별표1]

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 귀하는 정보 제공을 거부할 권리가 있습니다. 다만 본 사업의 수행을 위해 동의가 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우 본 지원 사업에 신청이 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인정보 및 기업(단체) 항목의 정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

( □동의함    □동의 안함 )

2024년     월     일

신청자(대표자)명 :           (서명)

‣ 단체 구성원 명단 및 동의 여부

순서	성명	나이	주 소 (동까지만 기재)	연락처	참여 여부	동의 서명
예시	홍길동	40	광명시 옥길동	010-1234-1234	○	홍길동
1
2
3
4
5

※ 구성원 전원 자필로 기재해주세요. (5명 초과 인원은 행을 추가하거나 별지로 작성하셔도 됩니다)

※ 참여 여부는 본 프로젝트에 실제로 참여하는 인력인지 여부 ○ 또는 X 로 표기

※ 동의 서명란에 서명하지 않는 경우 사업 참여가 불가합니다.